Peniskrebs: Ursachen, Risiken, Einflüsse von Peniskarzinomen

In den Wohlstandsländern sind Peniskarzinomerkrankungen relativ selten. In Deutschland wurden 2013 nicht mehr als 776 Neuerkrankungen gemeldet; die Inzidenzrate aller im Robert Koch Institut gemeldeten bösartigen Neuerkrankungen betrug 1,96 auf 100.000 Männer. Sie ist höher in Asien, Afrika und Südamerika, wo 2 bis 4 % aller jährlich gemeldeten Krebserkrankungen Peniskarzinome sein sollen (Schöneich et al 1999). Die Anzahl der Neuerkrankungen ist allerdings auch dort in den letzten 50 Jahren gesunken, wahrscheinlich eine Folge der besseren Hygiene.
Der Altersgipfel der an einem Peniskarzinom erkrankten Männer liegt im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Bei frühzeitiger Behandlung sind die Heilungschancen sehr gut. Die 5- Jahres-Überlebensrate beträgt dann > 90%; unbehandelt ist die Prognose schlecht.
In über 90 % der Erkrankungen handelt es sich um Plattenepithelkarzinom-Gewebe, das sich in der äußersten Hautschicht an der Eichel und der Vorhaut bildet. Sehr viel seltener sind Basalzellkarzinome, Melanome oder Weichteilsarkome. Unbehandelt dehnen sich die Karzinome auf Schwellkörper, Harnröhre, Prostata und Leistenlymphknoten aus. Erst spät streuen sie in die Lunge oder in das Skelett.
Die Diagnose und Therapie bedeuten eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität. Der Verlust der Männlichkeit, einhergehend mit dem Verlust des primären Geschlechtsmerkmals, ist von hoher Bedeutung.

Peniskarzinom Ursachen und Risiken

Die genaue Ursache des Peniskrebses ist nicht bekannt, aber es gilt als nahezu gesichert, dass einerseits bestimmte Typen im Zusammenhang mit einer Infektion von humanen Papilloma-Viren (HPV 16 & 18) stehen, andererseits gutartige auch chronisch entzündliche Vorläuferläsionen ohne HPV –Infektion in ein Plattenepithelkarzinom übergehen können.

Relative Risikofaktoren für Peniskrebs

•  Bestimmte chronische Schleimhautentzündungen gelten als sichere Peniskrebs- Vorstufen. (Dazu gehören Leukoplakien, d. h. weißliche Veränderung der Schleimhaut sowie Lichen sclerosus und Lichen ruber planus).
• Chronische Entzündungen an der Eichel (z. B. Balanitis und Balanoposthitis), die zumeist auf dem Boden einer mangelnden Sexualhygiene entstehen.
• Etwa ein Drittel bis zur Hälfte der Peniskarzinome wird durch Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) ausgelöst. (Besonders gefährlich sind HP-Viren mit den Subtypen 16 und 18).
• Rauchen gilt deswegen als Risikofaktor, weil es die Chronifizierung einer HPV-Infektion fördert. Außerdem enthält Tabakrauch mutagen wirkende Schadstoffe, die ursächlich eine begünstigende Rolle spielen könnten.
• Bei einer Vorhautverengung (Phimose) droht eine Ansammlung von Smegma, sich zu einem Nährboden für Keime, in dem hautreizende Abbauprodukte die Entstehung chronischer Entzündungen begünstigen (Früher schrieb man dem Smegma selber eine mutagene Wirkung zu).
• Kondylome, auch unter dem Namen Genitalwarzen oder Feigwarzen bekannt, können, allerdings selten, bösartig entarten).

Einschätzung zu vermuteten Einflüssen von Peniskrebs

• Smegma: Der Mythos, dass das Smegma selber karzinogen (krebsverursachend sei und somit eine Zirkumzision Männer vor Peniskrebs schütze, wurde zwar mehrfach korrigiert, findet sich aber nach wie vor in der medizinischen Literatur (Schöberlein 1967, Reddy et al 1977). Heute geht man davon aus, dass nicht das Smegma, sondern die auf dem Nährboden des Smegmas entstehende chronische Infektion dazu neigt, in Krebs überzugehen (van Howe et al 2006).
• Phimose (Vorhautverengung): Bei nahezu 75 % der an einem Peniskarzinom erkrankten Männer liegt eine Phimose vor (Colberg et 2018). Eine Phimose ist dann ein Risikofaktor, wenn sie die Intimhygiene behindert und Infektionen begünstigt. Peniskarzinome entwickeln sich häufig bei jahrelang ungenügender Hygiene.
• Schleimhautveränderungen: Bestimmte Schleimhautveränderungen wie Leukoplakien gelten als sichere Krebsvorstufen. Diese stellen sich als weißliche Veränderung der Schleimhaut dar.
• HPV-Infektionen: Besonders gefährlich sind chronische Infektionen im Genitalbereich, die durch die „high risk“ Papillomaviren 16 und 18 verursacht wurden. Sie werden beim Geschlechtsverkehr übertragen. Etwa 40 Prozent aller Erwachsenen mit einem Peniskarzinom haben Antikörper gegen HPV-16, so dass man von einem Zusammenhang des Karzinom mit einer HPV-Infektion ausgehen kann. Bei Cis-Karzinomen ist der Prozentsatz noch höher.
• Chronische Entzündungen an der Vorhaut oder Eichel können bösartig entarten. Dies ist z. B. der Fall bei der Balanitis xerotica obliterans als genitale Manifestation von Lichen sclerosus et atrophicus sowie bei Lichen ruber planus. Die auf dem Boden dieser Entzündungen entstehenden Karzinome sollen sich aggressiver verhalten als viral entstandene Karzinome.
• Tabakabusus: Je nach Höhe des Tabakkonsums erhöht sich das Erkrankungsrisiko. Es beträgt bei mehr als 20 Zigaretten mehr als das Vierfache eines Nichtrauchers. Man erklärt sich dies damit, dass Tabak zum einen mutagen wirkende Schadstoffe enthält und zum anderen die Immunabwehr einschränkt, so dass die Chronifizierung krebsfördernder Entzündungen begünstigt wird. Interessanterweise spielt die Art des Tabakkonsums, also gleichgültig ob Zigaretten oder Kautabak, keine Rolle (Colberg et al 2018).
• Kondylome: Genitalwarzen werden nahezu immer durch „low risk „HPs-Viren 6 oder 11 verursacht. Bei einer jahrelangen Erkrankung und nicht ausreichender Behandlung können sie –wenn auch selten – bösartig entarten.

Risiken und Einflüsse durch angeborene Krebsgene

Bislang gibt es keine Hinweise für angeborene und/oder vererbliche Risikofaktoren.

Risiken und Einflüsse durch die Ernährung

Das Peniskarzinom zählt nicht zu den Krebserkrankungen, bei denen man von einem möglichen Zusammenhang mit der Ernährung ausgeht diskutiert.

Risiken und Einflüsse durch eine Immunabwehrschwäche

Eine akute Infektion mit HP-Viren allein verursacht noch keinen Krebs, denn in den meisten Fällen ist die Körperabwehr stark genug, das Virus zu eliminieren. Erst eine chronische Infektion bürgt die Gefahr einer bösartigen Entartung, obwohl auch diese zumeist ohne Folgen verläuft. Nur bei einer geschwächten Immunabwehr droht eine Chronifizierung bzw. chronische Infektion. Je schlechter die Immunabwehr, desto wahrscheinlicher die Gefahr einer Krebsentstehung.
Kommentar: Stress, Rauchen, immunsuppressiv wirkende Medikamente gelten als Risikofaktoren, weil sie die Chronifizierung von HPV-Infektionen begünstigen.

Risiken und Einflüsse durch HPV-Infektionen

HPV (Humane Papillomviren) gehören zu den DNA-Viren. Sie tragen ihre Erbinformationen auf einem DNA-Strang, der aus den gleichen Grundbausteinen wie das menschliche Erbgut besteht. Der Strang ist von schützenden Eiweißen, sogenannten Kapsiden, umgeben. Da ein HPV-Virus sonst keine weiteren Zellbausteine besitzt, benötigt er zur Vermehrung einen lebenden Organismus, einen Wirt. Bei den Humanen Papillomviren ist das der Mensch.
HPV-Infektionen sind häufig. Ungefähr die Hälfte aller Erwachsenen hat irgendwann in ihrem Leben eine HPV-Infektion durchgemacht, was an den HPV Antikörpern feststellbar ist. Die meisten Infektionen sind allerdings harmlos. Zumeist sind die Haut und Schleimhäute betroffen. Einige HP Viren verursachen Hautwarzen (Verrucae vulgares). Bei Kindern findet man gelegentlich flache Warzen am Handrücken und im Gesicht, die durch die HPV-Typen 3 und 10 ausgelöst werden. Bei Mundschleimhautwarzen im Mund sprechen Mediziner von der Heck-Krankheit oder einer fokalen epithelialen Hyperplasie. Kommt es zu einer Infektion mit HPV 13 oder 32, erscheinen hautfarbene oder weißliche Verdickungen an den Lippen, der Wangenschleimhaut und auf der Zunge. All diese HPV-Typen sind harmlos. Gefährlicher sind die HPV-Infektionen, die beim Geschlechtsverkehr übertragen werden. Sie werden vom infizierten Mann zur Geschlechtspartner(in) und umgekehrt übertragen.
Verschiedene Krebsarten werden durch die Viren ausgelöst. Zu ihnen gehören der Gebärmutterhalskrebs, Vaginal- und Vulvakarzinomen bei Frauen und der Peniskrebs bei Männern sowie Krebserkrankungen im Mund-Rachen-Raum sowie After (Analkarzinome) bei beiden Geschlechtern (zur Hausen 2002).
Ob die HP Viren direkt mutagen sind oder eine Art Kofaktor bei der Karzinomentstehung sind, ist nicht eindeutig gesichert. Sicher ist, dass Peniskarzinome sowie After- und Mundhöhlenkarzinome auch ohne HPV entstehen können (Stankiewicz et al 2009).
Beim Peniskarzinom scheint ein Zusammenhang mit dem Gewebetyp zu bestehen. Während für das verruköse Plattenepithelkarzinom des Penis nur in ungefähr 25 % der Fälle eine HPV-Infektion feststellbar ist, gelingt dies bei den basaloiden Plattenepithelkarzinomen in fast 75 % der Fälle (Miralles, Guri, C et al 2009)
Kommentar: Nach Schätzungen des Zentrums für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut gehen jährlich etwa 600 Analkarzinome, mindestens 250 Peniskarzinome und mindestens 750 Karzinome in der Mundhöhle oder im Rachen bei Männern auf eine HPV-Infektion zurück. Von einer HPV-Infektion als Ursache geht man dann aus, wenn sich im Tumorgewebe Antikörper gegen HPV finden.

Die häufigsten durch HP-Viren verursachten Gewebeveränderungen an den männlichen Geschlechtsorganen

Feigwarzen (Condylomata acuminata): Feigwarzen oder spitze Kondylome sind grau-rötliche oder weißliche, spitze Verdickungen der Haut beziehungsweise der Schleimhaut im Intimbereich. Oft liegen sie dicht beieinander und bilden sogenannte Papillombeete. Bei der Frau befinden sie sich vor allem im Bereich der Schamlippen und der Analregion. Beim Mann infizieren sie Penis und Analregion. Manchmal klagen Betroffene über Nässegefühl und Juckreiz. Die spitzen Kondylome werden hauptsächlich von den low-risk-HPV-Viren 6 und 11 verursacht. Sehr selten werden sie bösartig. In seltenen Fällen bilden sich so genannte Buschke-Löwenstein Riesenkondylome aus (Condylomata gigantea). Diese blumenkohlartigen Wucherungen verdrängen und zerstören das umliegende Gewebe und gehören zu den besonders bösartigen Genitaltumoren.
Condylomata plana: Condylomata plana sind flache, kaum erhabene Verdickungen (Warzen) am äußeren und inneren Genitale. Verursacht werden sie vornehmlich durch die HPV-Viren 6 und 11, gelegentlich auch durch HPV 16, 18, 31 und 45. Da sich im HPV-Abstrich oft veränderte Schleimhautzellen zeigen, werden diese Kondylome auch als intraepitheliale Neoplasien bezeichnet. Die Neubildungen gelten als Krebsvorstufen z. B. für Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom). Bei Oralverkehr sollen sie das Risiko von bösartigen Wucherungen im Hals-Rachen-Bereich steigern.
Bowenoide Papulose: Die Hautveränderungen werden fast ausschließlich durch das HPV-Virus 16 ausgelöst, das zu den „high-risk-HPV“ zählt. Männer um das 30. Lebensjahr sind vorwiegend betroffen. Auffällig sind bei der Bowenoiden Papulose rotbraune, korngroße und flache Knötchen an der Eichel. Gelegentlich berichten Betroffene über Juckreiz oder Schmerzen. Das Risiko einer bösartigen Entartung ist sehr groß.
Erythroplasie Queyrat: Ähnlich der Bowen-Krankheit fallen bei dieser HPV-Infektion scharf begrenzte, rot glänzende Veränderungen auf. Die Erythroplasie betrifft fast ausschließlich die Genitalschleimhäute. Auslöser sind insbesondere die HPV 16 und 8. Bei Männern tritt die Erkrankung vornehmlich an der Peniseichel und -vorhaut auf. Bei Frauen finden sich die beschriebenen HPV-Symptome hauptsächlich an den Schamlippen. Häufig kommt es zu einer bösartigen Entartung.
Peniskarzinom: Die DNA von HPV wurde in 70 – 100 % der intraepithelialen Neoplasien und in 30 – 40 % der invasiven Peniskarzinome festgestellt. Am häufigsten werden die HPV-Typen 16 und 18 gefunden. Die Krankheitsentwicklung, beginnend mit der akuten Infektion und endend mit dem Krebs, kann mehrere Jahrzehnte dauern.
Epidermodysplasia verruciformis: Bei dieser seltenen Krankheit handelt es sich um eine chronische HPV-Infektion der Haut. Sie tritt familiär gehäuft auf und zählt zu den vererbbaren Hauterkrankungen. Die Hautveränderungen bilden sich generalisiert am ganzen Körper aus (Verrukose). Vor allem an offenen, der Sonne ausgesetzten Hautregionen ist das Risiko für einen Hautkrebs, deutlich gesteigert. Bei der Entstehung dieser generalisierten Verrucosis spielen viele HPV-Typen eine Rolle, vor allem aber die HPV 5 und 8 Subtypen.

Risiken und Einflüsse von genitalen HPV-Typen auf Krankheiten im Genitalbereich

Niedrigrisiko-Typen (low-risk-HPV) verursachen bei einer Infektion Feigwarzen (Kondylome). Am bedeutendsten sind die Niedrigrisiko-Typen sind die HPV-Typen 6 und 11. Das Risiko, dass sie bösartig entarten, ist gering.
Hochrisiko-Typen (high-risk-HPV) sind für die Entstehung vieler Krebserkrankungen im Genitalbereich verantwortlich. In nahezu allen Fällen von Gebärmutterhalskrebs sind im Krebsgewebe Hochrisiko-HPV-Viren nachweisbar, wobei es sich mehrheitlich um die HPV-Typen 16 und 18 handelt. Die HPV-Viren 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 und 82 zählen ebenfalls zu der Gruppe der high-risk-HPV.
Intermediär-Typen (intermediate HPV): Zu den Intermediär-Typen zählen die HPV-Viren 5 und 8, die nur bei Menschen mit Abwehrschwäche sowie bei Patienten mit einer Epidermodysplasia verruciformis gefährlich sind. Manche Papillomaviren, so wie die HPV 26, 53 und 66, befinden sich in Krebsvorstufen. Das Krebsrisiko liegt bei diesen HPV-Typen zwischen dem der low- und high-risk-Typen.

Geographische Risiken und Einflüsse

Weltweit gibt es große Häufigkeitsunterschiede. Während das Peniskarzinom in den westlichen Industrieländern eine seltene Erkrankung darstellt, ist es in Ländern mit niedrigem sozioökonomischen Status und schlechten hygienischen Bedingungen deutlich häufiger. In Westeuropa machen Peniskarzinome 0,4 bis 0,6% aller männlichen Krebserkrankungen aus, in den Ländern der dritten Welt hingegen 2 bis 4 %, in Puerto Rico sogar angeblich 20 % (Schoeneich et al 1999, Colberg 2018).
In Regionen, in denen Beschneidungen üblich sind, ist das Erkrankungsrisiko dann deutlich geringer, wenn diese vor dem Geschlechtsverkehr erfolgten. In Israel, wo die Beschneidung sehr früh stattfindet und wo gute Hygienestandards herrschen, liegt die jährliche Erkrankungsrate mit 0,1 pro 100.000 Männern noch unter der von Deutschland (etwa 0,04 pro 100.000 Einwohner). In Schwarzafrika, wo die Beschneidung eine Art Initiationsritual für die Aufnahme des Jugendlichen in die Gemeinschaft der erwachsenen Männer darstellt und erst in der Pubertät und später stattfindet, sind Peniskarzinome wesentlich häufiger. In Uganda sollen etwa 10 % der Männer im fortgeschrittenem Alter an einem Peniskarzinom leiden; eine Beobachtung, die gerne als Argument für die Behauptung dient, dass nur eine Beschneidung vor der Pubertät, also vor dem ersten Geschlechtsverkehr, eine Schutzwirkung hat.
Sicher ist, dass die Häufigkeit auch im Zusammenhang mit der Durchseuchung von HP Viren steht (Hakenberg et al 2014).

Therapiebedingte Risiken und Einflüsse

Die UV-A-Phototherapie nach lokaler Vorbehandlung mit Psoralen (PUVA-Therapie), die bei bestimmten Psoriasis-Erkrankungen eingesetzt wird, erhöht die Hautkrebsgefahr und auch das Peniskarzinomrisiko. Je höher die Strahlendosis bei dieser dermatologischen Therapie ist, desto höher ist das Peniskrebsrisiko (Stern 1990).

Risiken und Einflüsse durch Vor- und Begleiterkrankungen

Chronisch entzündliche, nicht ansteckenden Hauterkrankungen (Dermatosen) wie Lichen sclerosus (Balanitis xerotica obliterans) und Lichen ruber planus sind Krebsvorstufen, die – wenn unbehandelt – in ein Plattenepithelkarzinom übergehen können. Die auf dem Boden solcher entzündlichen Dermatosen entstehenden Karzinome sind deutlich aggressiver als die durch Papilloma Viren entstandenen Tumore.
Phimose. Die Phimose ist ein wichtiger Risikofaktor. Nahezu zwei Drittel aller an einem Peniskarzinom erkrankten Männer haben eine Phimose., bei der sich die verengte Vorhaut nur schwer oder gar nicht hinter die Eichel zurückziehen lässt, so dass hygienische Maßnahmen nur sehr begrenzt möglich sind. Die Folge sind eine bakterielle Zersetzung des Vorhauttalgs (Smegma) und eine chronische Entzündung (Balanoposthistis), auf deren Boden der Krebs entsteht.
Man schätzt, dass zwei von 100 Erwachsenen zwischen 15 und 49 Jahren Genitalwarzen (Condylomata acuminata, Feigwarzen) haben, die durch Niedrig Risiko HP Viren verursacht werden. Die Übertragung erfolgt durch Kontakt- und Schmierinfektion, vor allem bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr. In der Regel sind die Warzen harmlos. „Ausnahmen bestätigen jedoch die Regel“. Ein Teil der Warzen nimmt bei nicht ausreichender Behandlung mit der Zeit an Größe und Zahl zu und – sehr wenige – entarten bei unzureichender Behandlung, Zu einer Behandlung wird dringend geraten. Selbst nach Ausheilung können die HP-Viren ein Leben lang am Infektionsort verbleiben. Sie verursachen in der Regel zwar keine neuen Symptome, können aber auf die Sexualpartner übertragen werden.

Sexualverkehr und HP-Infektion

Die Übertragung von HP Viren erfolgt vom infizierten Mann zum (zur) Geschlechtspartner(in) und umgekehrt. Das Risiko steigt mit der Anzahl sexueller Partner. Bei ungeschütztem Sex mit einem HPV-infizierten Partner ist die Erkrankungsgefahr hoch. Die HPV Infektionsrate bei Männern schätzt man – je nachdem, welche Studie und Stichprobe man heranzieht – auf bis zu 60 Prozent, von denen aber „nur“ etwa 6 % durch High-risk-Viren entstehen. Je höher HPV-Durchseuchung in einer Region, desto höher die Peniskarzinomrate. besonders hoch.
Trägt man das Virus erst einmal in sich, wird es an andere Sexualpartner weiter gegeben. Etwa 80 Prozent aller sexuell aktiven Frauen stecken sich irgendwann mit HPV an, etwa 20 Prozent sind mit dem high-risk-HPV-Typ 16 infiziert.

Lebensstil und Erkrankungsrisiko

Raucher haben ein etwa fünffaches höheres Erkrankungsrisiko als Nichtraucher. Je stärker der Tabakkonsum ist, desto größer ist die Gefahr, dass akute HPV-Infektionen chronisch werden und sich zu Krebs entwickeln.
Toxische Chemikalien im Zigarettenrauch, die mit dem Urin ausgeschieden werden, erhöhen möglicherweise zusätzlich die Krebsgefährdung. Vermutet wird zusätzlich eine kokarzinogene Wirkung vom Tabakrauch für andere Schadstoffe.
Kommentar: Menschen, die wenig Wert auf Hygiene legen, sind häufig auch gleichzeitig starke Raucher. Peniskarzinome treten häufiger bei verwahrlosten Menschen auf, die wenig auf ihre Körperpflege achten.

Psychische und seelische Einflüsse

Die überwiegende Anzahl der Experten geht davon aus, dass psychische Faktoren weit weniger für die Krebsentstehung verantwortlich sind als man früher annahm.

Quelle und Buchempfehlung:
Krebsprophylaxe für Männer: Personalisierte Krebsvorsorge und Früherkennung