Sport in den verschiedenen Phasen der Krebsentwicklung

Lauf gegen Krebs

Pauschalrezepte, wie intensiv man sich in den verschiedenen Phasen der Krankheitsentwicklung körperlich betätigen sollte, gibt es zwar nicht, aber grundsätzlich ist die Behauptung richtig, dass Krebspatienten in fast jeder Krankheitsphase von körperlicher Aktivität profitieren.

Krebsgene können angeboren oder im Laufe des Lebens erworben sein. Mit der liquid biopsy lassen sich freie, zirkulierende Tumor-DNA und sogenannten micro RNA schon lange vor dem Krankheitsausbruch im Blut, in der Atemluft, im Stuhl und im Urin feststellen. Zum Glück sind sie in der Regel in dieser ersten Phase der Krebsentwicklung inaktiv.

Latente Krebsgene und Krebszellen werden erst dann gefährlich, wenn sie mit anderen Krebsgenen und Kokarzinogen interagieren und aktiv werden (zweite Phase). Kokarzinogen sind Faktoren, die die Wirkung eines Karzinogens erhöhen, ohne selbst mutagen zu sein (im Folgenden auch Krebspromotoren genannt). Zu ihnen gehören u. a. auch Lifestyle-Einflüsse wie Übergewicht und körperliche Inaktivität. Inaktivität schwächt auch die Widerstandskraft des Gewebes und macht es empfangsbereiter für die Invasion und Ausbreitung von Krebszellen (Gleeson 2007).

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Der Übergang zur dritten Phase ist fließend. Frühestens in dieser Phase wird der Krebs entdeckt, weil er Symptome verursacht, möglicherweise Beschwerden und auch Funktionsausfälle verursacht.

In der vierten Phase, der Akuttherapie, empfahl man früher strikte Ruhe und Schonung. Heute begleiten leichte Kräftigungsmaßnahmen die Behandlung. Untersuchungen zeigen, dass sie die Nebenwirkungen einer Chemotherapie wie Übelkeit, Erbrechen und Entzündungen der Mundschleimhaut mildern können. Die Widerstandskraft des Patienten wird gestärkt.

In der fünften Phase, der Anschlussheilbehandlung und der Rehabilitation,soll der Patient sich von der Akuttherapie erholen. Die wegen der langen Immobilität geschwächte Muskulatur wird wiederaufgebaut. Gleichzeitig finden Maßnahmen statt, die eine Wiedererkrankung bzw. eine Krankheitsprogression verhindern. Dazu gehören – neben adjuvanten Medikamenten – auch Bewegung und Sport.

In der letzten Phase, der Palliation,hat derErhalt der Lebensqualität Priorität vor lebensverlängernden Maßnahmen. Der palliative Effekt, weniger die lebensverlängernde Wirkung ist das Ziel der körperlichen Aktivität.

Wirkungen von Sport und Bewegung in der ersten Phase (Phase der Gesundheit)

In dieser Phase geht es vor allem in darum, gentoxische Einflüsse zu vermeiden, aber auch Schutzmechanismen und Reparaturmechanismen zu stärken. Der Einfluss gentoxischer Faktoren kann durch eine gesunde Lebensweise mit körperlicher Aktivität vermindert werden. Untersuchungsergebnisse aus Studien in Zellkulturen und bei Tieren, aber auch klinische Erfahrungsberichte, sprechen für einen krebspräventiven Effekt von Bewegung und Sport.

Kommentar und Empfehlungen: Zahlreiche Beobachtungsstudien zeigen: Wer seit seiner Jugend sportlich aktiv ist und/oder sich regelmäßig bewegt, erkrankt später seltener an Krebs.

Auch nach längerer Inaktivität profitiert man von Bewegung und Sport. Die WHO erachtet pro Woche mindestens 150 Minuten moderate Bewegung oder 75 Minuten intensive Aktivität als notwendig (WHO 2012 2020). Freizeitsportler, die über einen längeren Zeitraum nicht mehr sportlich aktiv gewesen sind, sollten sich zu Beginn nur mäßig belasten. Riskant ist es, wenn man sein Leben lang nicht sportlich aktiv ist und mit 50 Jahren plötzlich ein Marathon-Training beginnt. Das Bestreben, sportliche Höchstleistungen im Alter zu erringen, kannzu einer Überforderung des Bewegungsapparates und des Herz-Kreislaufs führen.

Die Richtlinien der WHO (2020) enthalten auch Richtlinien für Kinder sowie Empfehlungen zur körperlichen Aktivität für Schwangere und Frauen nach der Geburt.

Wirkungen von Sport und Bewegung in der zweiten Phase (Phase der Gesundheitsvorsorge)

Wissenschaftler, die das Serum von bewegungsaktiven Krebspatienten analysierten, zeigten, dass muskuläre Aktivität die Proliferation menschlicher Prostata- und Dickdarmkrebszellen hemmt. Darüber hinaus fördert es in vitro die Apoptose der Prostata- und Dickdarmkrebszellen.

Kommentar und Empfehlungen: Körperliche Aktivität scheint die Aggressivität von Krebsgenen zu reduzieren.

Wer sich körperlich im Sinne der Gesundheitsvorsorge betätigen will, sollte sich immer bewusst sein, dass es hierbei nicht um Leistung gehen darf. Es geht vielmehr um die Vorbeugung gesundheitlicher Einschränkungen. Auf anaerobe Belastungen sollte man daher verzichten und ein aerobes Training bevorzugen. „Der Sport sollte zum Menschen passen und nicht umgekehrt“, sagen die Sportmediziner (Löllgen 2011).

Wirkungen von Sport und Bewegung in der dritten Phase (prähabilitative Phase):

Der Begriff Prähabilitation steht – analog zur Rehabilitation – für den Aufbau von Kraft, Beweglichkeit und Ausdauer vor einem therapeutischen Eingriff.

Der physische und psychische Zustand des Patienten im Vorfeld verbessert den Therapieerfolg. Er beeinflusst den Erfolg und reduziert das Risiko unerwünschter Therapiefolgestörungen. Einige Kliniker empfehlen daher zwischen der Diagnosestellung und großen therapeutischen Eingriffen körperlich aktivierende Maßnahmen (Prähabilitation).

Einige prähabilitative Maßnahmen und Ziele vor Krebsbehandlungen

  • Aktivierung von Muskulatur und Herzkreislauf, um den Kreislauf, den Bewegungsapparat, den Stoffwechsel und das Immunsystem auf die Operationsbelastung vorzubereiten.
  • Formula- Diäten zur präoperativen Gewichtsabnahme bei starkem Übergewicht
  • Präoperative Ernährungstherapie als Vorbereitung auf die funktionellen Auswirkungen nach einer Speiseröhren- oder Magenentfernung /Oesophagektomie/Gastrektomie.
  • Atemgymnastik vor der Lungenkrebsoperation zur Verbesserung der Vitalkapazität
  • Beckenbodengymnastik vor einer Prostatakrebsoperation zur Reduzierung der postoperativen Urininkontinenz

Kommentar und Empfehlungen: Vorteile prähabilitativer Maßnahmen wurden in mehreren prospektiv randomisierten Studien nachgewiesen (so z. B. bei Lungenkrebsoperationen (Steffens et al.: 2017, 2018, Valkenet, K et al 2011). Bauchchirurgen berichten von einem geringeren perioperativen Sterberisiko und einem signifikant kürzeren Krankenhausaufenthalt nach Magen-Darmoperationen. In einzelnen Arbeiten wurde über signifikante Verbesserungsraten bei der Inkontinenzrate bei Prostatakrebspatienten berichtet.

Wirkungen von Sport und Bewegung in der vierten Phase (Therapiephase)

Noch vor wenigen Jahren riet man Patienten, sich während einer Krebsbehandlung körperlich zu schonen. Aus Sorge vor einer Überbelastung empfahl man ihnen Ruhe und Schonung. Sie sollten ihre Kraftreserven für die krankheits- und therapiebedingten Belastungen aufsparen. Es herrschte die Vorstellung vor, körperliche Belastungen würden die Körperabwehr schwächen, möglicherweise die Metastasierung fördern und so einen ungünstigen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben. Dabei fühlte man sich durch die Erfahrung bestätigt, dass viele Patienten in der Krankheitsphase über deutliche Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit und Beschwerden wie Kurzatmigkeit, rasche Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen klagen.

Dieses „Dogma“ der Ruhigstellung führte zu einem paradoxen Resultat. Bei den „ruhiggestellten“ Patienten kam es zu einem Abbau der Muskulatur, einer Schwächung der Immunabwehr, einer Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit und Verschlechterung des Wohlbefindens. Zusätzliche gesundheitliche Probleme traten auf, die die Erfolgsprognose der Behandlung beeinträchtigten. Inzwischen bestätigen Zellkultur-Studien und Tierversuche, dass eine mäßig intensive Aktivität nicht nur nicht schadet, sondern positive Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf und das Wohlbefinden zur Folge hat. Einige Untersuchungen ergaben sogar direkte anti-tumorale Wirkungen (Schwappacher et al 2020, Lee et al 2018, Jung et al 2019, Hayashi, N et al 2014).

Die ersten Empfehlungen für eine begleitende Bewegungstherapie kamen überraschenderweise aus Institutionen, die sehr aggressive, nebenwirkungsreiche und körperlich belastende Chemotherapien durchführten, nämlich aus Transplantationseinheiten für Leukämiepatienten (Dimeo 1997). In ihnen absolvierten stammzelltransplantierte Leukämiepatienten trotz absoluten Blutzellmangels und hoher Blutungs- sowie Infektionsgefahr ein moderates Ergometertraining. Zur Überraschung der Kliniker kam es bei den bewegungsaktiven Patienten früher als bei den ruhig gestellten Patienten zu einer Regeneration der Blutbildung – und nicht zu einer Verschlimmerung der Beschwerden. Die Bewegungstherapie hatte bei den Patienten auch einen geringeren Schmerzmittelverbrauch und weniger Fatiguebeschwerden zur Folge. Zahlreiche Studien belegen inzwischen die positiven Effekte eines milden Kraft- und Ausdauertrainings in der Therapiephase (Steindorf et al 2014, Courneya et al 2014, Schmitz et al 2009, Jensen et al 2011). Krafttraining wird bevorzugt, weil es leichter dosierbar ist und notfalls auch im Bett in kleinen Räumen mit einfachen Mitteln praktiziert werden kann. Als besonders effektiv hat sich das Training mit Therabändern und kleinen Hanteln erwiesen.

Kommentar und Empfehlungen: Krebspatienten dürfen sich in der Krankheits- und Therapiephase nicht nur belasten, sondern werden dazu sogar ermutigt. Körperliche Aktivität ist allerdings eine Ergänzung, kein Ersatz für die Krebstherapie. Im Optimalfall erhöht sie die Wirksamkeit der Krebstherapie und verringert Nebenwirkungen. Mit großer Wahrscheinlichkeit verbessert sie das subjektive Wohlbefinden.

Umfassende Überblicksarbeiten zur Bedeutung aktivierender körperlicher Maßnahmen in der Phase der Akuttherapie finden sich bei McTiernan 2006, Dimeo 1997, 2011 Adamietz 2010, Lee 2018.

Effekte von körperlicher Aktivität, gleichzeitig mit der Akuttherapie

  • Verringerung tumor- und therapiebedingter Leistungseinbußen (Courneya et al 2003)
  • Schnellere Regeneration der Blutbildung, speziell der Blutplättchen (Thrombozyten) (Dimeo 1997, 2011)
  • Beschleunigter Muskelaufbau
  • Bessere subjektive und objektive Verträglichkeit der Tumortherapie
  • Stärkung der Immunabwehr
  • Stärkung des Selbstwertgefühls und Selbstvertrauens, Angst lösend (Jensen et al 2011)
  • Linderung einer Fatigue (Mock et al 1997, Jensen et al 2011)
  • Höhere Belastbarkeit des Herz-Kreislaufs (Dimeo 1997, 2011)
  • Verbesserung der Vitalkapazität (Bobbio et al 2008)
  • Stärkere Tolerierung von Schmerzen
  • Reduzierung von Schlafstörungen und Depressionen (Steindorf et al 2017).
  • Höhere Wirksamkeit der Chemotherapie (?), geringeres Wiedererkrankungsrisiko (?)

Wirkungen von Sport und Bewegung in der fünften Phase (Kurative Nachsorge Phase)

Zwei Ziele werden in der Nachsorge angestrebt, nämlich a) die Verhinderung einer Wiedererkrankung (kurative Nachsorge) und b) die Erholung und die Partizipation (rehabilitative Nachsorge.

Die kurative Nachsorge zielt darauf ab, ein Fortschreiten der Erkrankung bzw. eine Wiedererkrankung zu verhindern. Wenn die Behauptung der Präventionsonkologen stimmt, dass körperliche Aktivität die Aggressivität von Krebszellen hemmt und Inaktivität ein Krebsrisikofaktor ist, dann müsste körperliche Aktivität auch das Wiedererkrankungsrisiko in der Nachsorge verringern.

Tatsächlich gibt es zu der Frage der Vermeidung einer Krankheitsprogression neben Untersuchungsergebnissen in Tierversuchen auch Beobachtungen bei Menschen, die auf ein geringeres Wiedererkrankungs- und Sterberisiko durch Bewegung und Sport hinweisen. In der Nurses’ Health Study wurden 2 987 Frauen mit Brustkrebs bis zu 18 Jahre lang nachbeobachtet. Circa eine Stunde schnelles Gehen pro Woche reduzierte bei ihnen – verglichen mit weniger bewegungsaktiven Frauen – das Rezidivrisiko um 20 Prozent. Bei zwei bis drei Stunden wöchentlicher Aktivität betrug die Risikoreduktion 40 Prozent und bei mehr als drei Stunden 50 Prozent. Dies allerdings nur bei Frauen mit hormonrezeptorpositiven Tumoren. Auffallend waren laborchemisch niedrigere Entzündungswerte, ein niedrigerer Insulinspiegel und bessere Immunwerte (Goh et al  2014 ; Dieli-Conwright et al. 2018 Schwartz et al. 2017), Schwappacher et al. 2020, Jung et al. 2019), (Holmes et al. 2005, Schmid und Leitzmann 2014, Li et al. 2016, Jung et al. 2019), (Kenfiled et al. 2011, Holick et al. 2008, Holmes et al. 2005 und 2011, Steindorf et al. 2011, Ballard-Barbach et al 2012, Bradshaw et al. 2014, Courneya et al 2014, Meyerhard et al. 2006, Jung et al. 2019, Winters-Stone et al. 2018, Brown & Gilmore 2020). 

Kommentar und Empfehlungen: Mehrere Untersuchungen wiesen nach, dass eine aktivierte Skelettmuskulatur malignes Zellwachstum hemmt (Schwappacher et al. 2020, Ngo et al  2002 ; Aoi et al . 2013 ; Rundqvist et al . 2013 ), Dethlefsen et al . ( 2017 ), Hojman et al. 2011).

Wirkungen von Sport und Bewegung in der fünften Phase (Rehabilitative Nachsorge)

Drohende körperliche, geistige, soziale und berufliche Einbußen sollen in dieser Phase reduziert werden. Ziel ist die Partizipation.

Viele Krebspatienten leiden nach abgeschlossener Akuttherapie unter Einschränkungen ihrer Mobilität. Einfache, alltägliche körperliche Tätigkeiten fallen ihnen schwer und/oder sind nur mit Fremdhilfe möglich. Selbst für die einfachsten Verrichtungen reichen die Kräfte oft nicht aus. Physiotherapeuten und Sporttherapeuten können mit ihren Erfahrungen und ihrem Können wesentlich zur Verbesserung der Mobilität beitragen. Sie gehören zur personellen Stammbesatzung ambulanter und stationärer Rehabilitationsteams (Delbrück 2003).

Nervenschmerzen (Paraesthesien und periphere Polyneuropathien) können nach Chemo- und/oder Strahlentherapien sehr belastend sein und lange anhalten. Sie machen sich durch Symptome wie Kribbeln, Taubheitsgefühle oder Schmerzen den Füßen und Händen bemerkbar. Bewegungstherapeutischer Interventionen lindern die Beschwerden. Inhaltlich werden sensomotorische Bewegungsinterventionen wie Balancetraining, Gleichgewichtsübungen, Übungen der Feinmotorik, Pilates, Tai-Chi empfohlen. Zur Verbesserung der Symptomatik sind insbesondere das Sensomotorik-Training (eine Art Gleichgewichts-Training) und das Vibrationstraining geeignet. Sowohl koordinative Surrogatparameter als auch neurologische Parameter (Vibrationsempfinden/Tiefensensibilität) verbessern sich. Positive Wirkungen zeigten sich auch in Studien, in denen ein videoassistiertes Kraft-/Gleichgewichtstraining durchgeführt wurde (Schwenk, M et al 2016, Streckmann et al 2014).

Bis vor wenigen Jahren wurde Brustkrebspatienten eine strikte Schonung der betroffenen Armseite nach Lymphknotenausräumung in der Achselhöhle empfohlen. Man befürchtete die Entstehung eines Lymphödems. Zu Unrecht, denn körperliche Aktivität fördert eher den Lymphabfluss.

Viele an Krebs erkrankte Kinder und Jugendliche überleben heute dank neuer Therapiemodalitäten, aber leiden unter späten Nebenwirkungen. Ein gesunder Lebensstil mit regelmäßigem Sport und Bewegung kann einen Teil dieser späten Nebenwirkungen reduzieren (Schindera et al 2021).

Ähnlich ist die Situation bei von Krebs geheilten Erwachsenen, deren Erwerbstätigkeit nicht selten aufgrund der Therapie- Spätwirkungen vorzeitig eingeschränkt ist. Die Deutsche Rentenversicherung hat die Notwendigkeit der „Gesundheitserziehung“ in der Rehabilitation erkannt. Sie verlangt, dass in der Rehabilitation auch späteren körperlichen, geistigen, sozialen und beruflichen Einbußen vorgebeugt wird. Sie erweiterte deswegen ihren ehemaligen Leitsatz: „Rehabilitation vor Rente“ zu „Prävention vor Reha und vor Rente“. Die Verhinderung verhaltensbedingter Faktoren wie z. B. ungesundes Ernährungsverhalten, mangelnde Stressresistenz, Nikotin- und übermäßiger Alkoholkonsum und nicht zuletzt die Motivation ist für sie ein zwingender Bestandteil der der Rehabilitationsmaßnahmen.

Kommentar und Empfehlungen für die Praxis: Körperlich aktivierende Maßnahmen können Folgeerscheinungen des Krebsleidens und der Therapie ausmerzen, zumindest jedoch abschwächen. Tumorpatienten, die in der Nachsorge an Bewegungsprogrammen teilnehmen, weisen eine Verbesserung ihrer Lebensqualität auf, die signifikant über der von Kontrollgruppen liegt (Buffart, L et al 2017).

Stark geschwächte Patienten sollten in der Rehabilitation mit Krafttraining beginnen. Erst wenn sie sich fitter fühlen, sollten sie zu Ausdauersportarten ohne Gelenkbelastung (z. B. Aqua Jogging) und danach zu bewegungsreicherem Ausdauertraining (Walken, Laufen, Schwimmen, Radfahren und Ergometertraining) übergehen.

Nach der Krankenhausentlassung kann ambulanter Reha-Sport für sechs Monate verordnet werden. Eine Verlängerung um sechs weitere Monate ist möglich. Die Kosten werden bei Verordnung von der gesetzlichen Rentenversicherung bzw. der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Die Rentenversicherungen gewähren übrigens nicht nur im und außerhalb des Erwerbslebens stehenden Mitgliedern, sondern auch übergewichtigen und bewegungsarmen Kindern und Jugendlichen Rehabilitationsmaßnahmen.

Wirkungen von Sport und Bewegung in der sechsten Phase (Palliative Nachsorge)

Körperliche Schwäche, Schmerzen, Müdigkeit, Depressionen und Angst sind charakteristische Beschwerden in dieser Phase. Die Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens sind beträchtlich. Die Schmerzlinderung ist vornehmes Ziel der Krebsrehabilitation und –palliation (Delbrück 2007). Bewegungstherapeuten haben hier eine dankbare Aufgabe.

Von einer Fatigue-Symptomatik, dem Erschöpfungssyndrom, ist ein großer Anteil der Patienten betroffen. Sie kann die Lebensqualität stark mindern. Sowohl auf der körperlichen als auch auf psychischer Ebene bewirkt körperliche Aktivität eine Besserung. Neben der Leistungsfähigkeit werden auch die Stimmung und das Stressempfinden positiv beeinflusst.

Der Muskelschwund trägt zur Müdigkeit und Schwäche bei. Noch bevor der Körper das Fettgewebe verbrennt, baut er Muskelgewebe ab – und das in erstaunlicher Geschwindigkeit. Schwierigkeiten beim Treppensteigen sowie beim Gehen und Stehen sind die Folge. Schließlich ist die Schwäche so stark, dass sogar das Abhusten von Schleim große Anstrengungen bereitet. Palliativmediziner empfehlen in dieser Phase moderates Krafttraining, um dem Verlust an Muskelmasse und Kraft entgegenzuwirken (Schwartz et al . 2017). Passive und aktive Bewegungsübungen sind notwendig – auch wenn der Patient am liebsten in Ruhe gelassen werden möchte (Booth, S et al 2001, Wiskemann et al 2011, Steindorf et al 2011, van Waart 2015, Baumann et al 2014, Steindorf et al 2018). Psychopharmaka können dazu führen, dass Betroffene jegliche Anstrengung vermeiden, was zu einem weiteren Muskelabbau und körperlicher Schwäche führt.

Kommentar und Empfehlungen: In der Palliativsituation sollten Betroffene dabei unterstützt werden, so lange wie möglich aktiv zu bleiben. Es kann sich ungünstig auswirken, wenn gut meinende Angehörige und Helfer dem Patienten jeden Handgriff abnehmen, ihn über Gebühr entlasten und schonen. Erfahrungsgemäß vermindern sich Ängste, Sorgen und Niedergeschlagenheit bei moderater Aktivität.

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Hermann Delbrück ist Arzt für Hämatologie – Onkologie und Sozialmedizin sowie Rehabilitation und physikalische Therapie und Hochschullehrer für Innere Medizin und Sozialmedizin. Während seiner Laufbahn in der experimentellen, kurativen und vor allem rehabilitativen Onkologie veröffentlichte er mehrere Lehrbücher. Er ist der Herausgeber zahlreicher Ratgeber für Betroffene mit Krebs. Seit seiner Emeritierung 2007 befasst er sich vorrangig mit Fragen der Prävention von Krebs.