Peniskrebs: Vorsorge und Früherkennung

In den Wohlstandsländern sind Peniskarzinomerkrankungen relativ selten. Dennoch gibt es verschiedene Maßnahmen durch die das Risiko einer Penis-Krebs-Erkrankung noch weiter gesenkt werden können. Folgende die wichtigsten Maßnahmen zur Senkung der Peniskarzinomrisikos:

• Regelmäßige Genitalhygiene
• Beschneidung der Vorhaut bei einer Vorhautverengung (Phimose)
• Routinemäßige Beschneidung der Vorhaut im frühen Kindesalter
•  HPV-Impfung vor dem ersten Geschlechtsverkehr
• Safer Sex (Kondombenutzung) bei HPV-infiziertem Partner bzw. bei wechselnden Sexualpartnern
• Kein Tabakabusus

Gibt es Leitlinien zur Penis-Krebs Vorbeugung?

Die Deutsche Gesellschaft und die Europäische Gesellschaft für Urologie haben Leitlinien für die Diagnose, Therapie und Nachbetreuung des Peniskarzinoms herausgegeben. Die in den Leitlinien gegebenen Kommentierungen und Empfehlungen werden in bestimmten zeitlichen Abständen dem aktuellen Forschungsstand und Erkenntnissen angepasst. Sie enthalten Orientierungs- und Entscheidungshilfen für die Diagnostik, Therapie-und Nachsorge sowie Empfehlungen zur Vorbeugung. Sie beanspruchen für sich, neutral und unbeeinflusst von Lobbyinteressen zu sein. Die Aussagekraft der Empfehlungen wird mit Empfehlungsgraden von S1 bis S3 gewertet. Die methodische Qualität einer S3-Leitlinie ist höher als die einer S1- oder S2-Leitlinie (European association of urology 2015, Hakenberg, O et al. 2014).

Vorbeugung durch eine gesunde Lebensweise („Lifestyle“)

Die Virulenz (Infektionskraft) der HP-Viren wird bei gesundheitsschädigendem Verhalten negativ beeinflusst. Schlafentzug, Stress, Drogen, körperliche Inaktivität und nicht zuletzt Rauchen sowie Alkoholkonsum erhöhen die Virulenz und lassen sich vermeiden lassen. Zu den eindeutig negativen Einflüssen zählt auch die psychische Belastung.
Kommentar: Eine moderate körperliche Aktivität, ein ausgeglichener Schlaf, bedarfsgerechte und bewusste Ernährung, Alkoholkonsum nur in Maßen und der Verzicht auf Nikotin sind empfehlenswert. Positive physische Einflüsse sind auch von einer vielseitigen und gesunden Ernährung, zu erwarten.

HPV-Impfungen zur Penis-Krebs Vorbeugung?

Die Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV) schützt wirksam vor einer HPV-Infektion, die in etwa einem Drittel bis zur Hälfte aller Peniskrebserkrankungen für die Entstehung verantwortlich sind. Seit Mitte 2018 ist sie in Deutschland als Kassenleistung anerkannt, nachdem sie viele Jahre zuvor auf mögliche Nebenwirkungen hin klinisch getestet wurde. Am häufigsten wird ein Impfstoff eingesetzt, der vor der Infektion mit den 9 am häufigsten zu Krebs führenden HP-Viren schützt (Gardasil 9R).
Der Wert flächendeckender Impfungen bei Männern war lange umstritten, zumal ja – im Gegensatz zum zu 100 % durch HP-Viren verursachten Gebärmutterhalskrebs – HPV-Infektionen „nur“ bei etwa einem Drittel der Peniskarzinome die mögliche Ursache sind. Außerdem sind Peniskarzinomerkrankungen selten und die Intervallzeit von der HPV-Infektion bis zur Krebsmanifestation beträgt mehrere Jahrzehnte.
Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die Impfung bei Jungen zwischen 9 und 14 Jahren, das heißt, dass die Krankenkasse die Kosten für die Impfungen bei Jungen zwischen 9 und 14 Jahren übernehmen muss. Die Empfehlung gilt nur für diese Altersstufe, nach dem ersten Geschlechtsverkehr und der Exposition mit HP Viren die Wirkung erheblich abnimmt.
Zu der Empfehlung der STIKO hat nicht nur die erhoffte Vermeidung von Peniskrebs beitragen, sondern auch die Erwartung positiver Auswirkungen auf das Risiko eines Genitalkrebses bei Frauen. Die Gefahr von Gebärmutterhalskrebs reduziert sich nämlich, wenn der männliche Partner gegen HPV-Infektionen geimpft wurde, denn Männer sind die Hauptüberträger der HP-Virusinfektion und damit Verursacher des Gebärmutterhalskrebses. Neben der erwarteten Reduzierung von Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) und Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom) erhofft man auch einen Rückgang der Mundhöhlen- und Afterkrebse, bei denen HP-Viren auch häufig die Ursache sind. Auch Genitalwarzen werden verhindert.
In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 4.600 Frauen an Gebärmutterhalskrebs. Bei fast 100 % dieser Tumore sind HPV-Infektionen ursächlich verantwortlich, so dass theoretisch eine 100 %ige Reduzierung sowohl bei Frauen als auch Männern zu erwarten ist. Für Penis- und Analkrebs sowie Krebserkrankungen der Mundhöhle und des Rachens gibt es neben einer HP-Virusinfektion auch noch andere Ursachen, so dass zwar kein kompletter Krebsschutz, aber doch eine signifikante Risikoreduzierung zu erwarten ist.
Kommentar: Schwerwiegende Nebenwirkungen der Impfung wurden bislang nicht beobachtet. Weltweit wurden bereits mehr als 270 Millionen HPV-Impfungen verabreicht, ohne dass wesentliche Impfkomplikationen auftraten. Über mögliche negative Langzeit-Nebenwirkungen lässt sich allerdings noch nichts aussagen.
Die größte Schutzwirkung ist dann zu erwarten, wenn die Impfung vor dem ersten Geschlechtsverkehr erfolgte, weswegen sie von der STIKO bei Jungen zwischen 9 und 14 Jahren empfohlen wurde. Nach der Pubertät bzw dem ersten Geschlechtsverkehr sinkt der Impfschutz beträchtlich. Die Impfung kann allerdings theoretisch auch im Erwachsenenalter sinnvoll sein, weil die meisten Viren passager sind und keinen dauerhaften Schutz bieten. Dies kann aber eine Impfung. Außerdem sind die Männer meist nur mit ein bis drei HPV-Typen infiziert und nicht mit allen im Impfstoff (Gardasil 9) enthaltenen Genotypen.

Welche medikamentösen Möglichkeiten gibt es zur Penis-Krebsprophylaxe (Chemoprävention)?

Betroffene merken eine HPV-Infektion wegen ihrer Symptomlosigkeit kaum. Doch auch, wenn man die Infektion frühzeitiger feststellt, könnte man medikamentös kaum intervenieren, denn gegen die HP-Viren gibt es noch keine Medikamente. Die akute HPV-Infektion selber kann man nicht behandeln, sondern nur die Folgen. Erst die chronischen Entzündungen, die Genitalwarzen und schließlich der Krebs lassen sich medikamentös behandeln. So kann man u. a. die Entwicklung von Lichen sclerosus und anderer Krebsvorstufen durch eine konsequente und anhaltende Behandlung medikamentös verhindern.
Kommentar: Solange Therapiestudien einer das HP-Virus abtötenden Wirkung von Salben (z. B. ImiquimodR) sowie die Betüpfelung von Krebsvorstufen mit 85-prozentiger Trichloressigsäure nicht abgeschlossen sind, bleibt die operative Beseitigung (Konisation) von verdächtigem Gewebe beim Gebärmutterhalskrebs die einzige Behandlungsmöglichkeit. Die sicherste Methode zur Vermeidung ist die Vorbeugung, nämlich die Impfung gegen HP-Viren.

Welche chirurgischen Möglichkeiten gibt es zur Krebsprophylaxe (z.B. Beschneidung)?

In Deutschland ist ein Krebsschutz nach routinemäßiger Beschneidung (Zirkumzision) im Säuglings- und Kleinkindesalter umstritten. Unumstritten ist hingegen ein krebspräventiver Effekt der Zirkumzision wegen oder zur Vermeidung einer Phimose, die den Weg für eine Infektion und Krebs vorbereitet (Colberg et al 2018). Da bei der Zirkumzision die Vorhaut entfernt wird, ist auch eine Krebsvermeidung zu erwarten, denn statistisch gesehen treten Peniskarzinome immerhin in ca. 21 % ausschließlich an der Vorhaut (Präputium) auf. Präventiv wirkt die Beschneidung auch bei chronisch entzündlichen Erkrankungen der Vorhaut, bei therapieresistentem Lichen ruber planus, bei rezidivierender Bowenoider Papulose, bei narbiger und/oder nicht reponierbarer Paraphimose, bei ausgedehnten Balanopostiden sowie bei Lichen sclerosus.
Befürworter der routinemäßigen Beschneidung im Kleinkindesalter in Deutschland vertreten die Meinung, dass grundsätzliche vor der Pubertät durchgeführte Beschneidungen zu einer Verringerung einer Phimose, von chronischen Entzündungen und somit zu einer Senkung des Tumorrisikos führen, da sich in diesen Fällen weniger krebstoxische Substanzen unter der Vorhaut ansammeln. In diesem Fall erfolgt die Beschneidung aus hygienischen Gründen.
Einige Forscher vertreten die Auffassung, dass durch die Bescheidung vor allem das Risiko eines invasiven Peniskarzinoms gesenkt werde; das Risiko eines Carcinoma in situ, also einer Krebsvorstufe, hingegen gleich hoch bleibe.
Kommentar: Wenn überhaupt, dann kommt es zu einer Risikoreduktion nur bei einer Beschneidung vor bzw. in der Pubertät. Nach Erreichen des 18. Lebensjahres hat sie keinen Einfluss mehr (Larke et al 2011).
Die sehr niedrige Krebshäufigkeit in Israel wird allgemein auf die kurz nach der Geburt stattfindende Beschneidung zurückgeführt. Es gibt allerdings auch Expertenmeinungen, die eine solche Kausalität bezweifeln. Sie behaupten, dass die häufigere sexuelle Treue und der geringere Alkoholkonsum Ursachen der in Israel und in Kuwait extrem niedrigen Erkrankungsraten seien. Einen Einfluss habe auch, dass das Heiratsalter israelischer Juden niedriger als in anderen Ländern sei.

Schützt die Behandlung von Begleiterkrankungen?

Kondylome (Feigwarzen, die sich im und um den After, in der Scheide und am Penis befinden, sollten konsequent entfernt werden, da sie – allerdings nur in Einzelfällen – bösartig entarten können. Die Entfernung von Kondylomen ist einfach; sie werden entweder mit der Schere abgetragen oder mit einem Elektrokauter „weggebrannt“. Innerhalb weniger Tage heilen die kleinen Brandwunden ab. Sind es nur wenige, kann man eine Lösung auftragen, die sie u. U. wegschmelzen lässt. Kondylome kommen gern wieder. In diesem Fall kommt eine Creme zum Einsatz, die die örtliche Immunabwehr stärkt und das Wiederauftreten verhindern soll.
Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, eine Tuberkulose, eine HIV-Infektion und andere Erkrankungen gehen mit einer Schwächung der Körperabwehr einher, die eine Chronifizierung der HPV Infektion und somit das Krebsrisiko begünstigt.
Kommentar: Je größer die Zahl der Sexualpartner ist, desto höher ist das Risiko für einen HPV-Infekt und auch Krebs.
Kondome reduzieren das Infektionsrisiko, sind aber nicht hundertprozentig sicher. Das gleiche gilt für regelmäßige Waschungen der Vorhaut. Am sichersten ist eine Impfung gegen eine HPV-Infektion in jungen Jahren, möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr.

In welche Richtung bewegt sich die medikamentöse Forschung zur Verhinderung von Peniskrebs?

Bislang kann man die zu Krebs führenden Virusinfektionen nicht behandeln, sondern „lediglich“ durch Impfungen verhindern. Die Verbreitung von Infektionen mit humanen Papillomviren würde eingedämmt werden, wenn sich alle Jungen impfen lassen würden.
Kommentar: An der Entwicklung von Medikamenten, die das Gewebe widerstandsfähiger gegen eine Invasion von Krebszellen machen, wird intensiv geforscht.

Vorbeugung durch psychotherapeutisch-seelische Maßnahmen

Psychotherapeuten können sehr hilfreich dabei sein, Verhaltensänderungen zu unterstützen, die sich krebsfördernd auswirken. Sie können zu einem gesundheitsorientierten Lebensstil mit verhelfen. Bei der Alkohol- oder Raucherentwöhnung hat die psychotherapeutisch geleitete Verhaltenstherapie eine relativ hohe Erfolgsquote, weshalb die gesetzlichen Krankenkassen bereit sind, sich an den Kosten für eine Psychotherapie zu beteiligen.
Kommentar: Grundsätzlich hat die Psychotherapie eine größere Bedeutung bei der Bewältigung der sich aus der Krebsdiagnose und möglichen Therapie ergebenden Auswirkungen und weniger in der Krebsprävention.

Vorsorge und Früherkennung von Penis-Krebs

Leider verzögert häufig Schamgefühl bei unklaren Veränderungen des Penis eine ärztliche Konsultation, so dass viele Peniskarzinome erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden. Dies ist umso bedauerlicher, weil Peniskarzinome, wenn frühzeitig erkannt und behandelt, sehr gute Heilungschancen bei guter Lebensqualität haben. Im Frühstadium erfolgt häufig nur ein lokales Ausschneiden des Tumors mit oder ohne Zirkumzision oder Lasertherapie mit CO2-Laser oder Neodymium: Yttrium-Aluminium-Garnet (Nd:YAG) Laser oder photodynamische und oberflächliche) Therapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) oder Imiquimod Creme
Ein anderer Grund für die verzögerte Entdeckung und Behandlung von Krebsvorstufen und Krebsherden ist die leichte Verwechslung von Pilzinfektionen mit bösartigen Schleimhautveränderungen. Manchmal sind sie unter einer Vorhautverengung versteckt. Die für Karzinome im Frühstadium typischen Rötungen und Beläge an Eichel und Vorhaut sind kaum von gutartigen Entzündungsherden zu unterscheiden. Sie werden deswegen häufig übersehen oder falsch beurteilt. Es bedarf spezieller fachärztlicher Erfahrungen und Untersuchungen, um einen Krebsverdacht auszuschließen. Allgemeinärzte sind diesbezüglich häufig überfordert. Urologen und Dermatologen haben die meisten Erfahrungen, gutartige von bösartigen Veränderungen am Penis unterscheiden.
Kommentar: Die Möglichkeit zur Prostatakrebsvorsorge-Untersuchung sollte wahrgenommen werde, denn bei ihr werden neben der Prostata gleichzeitig auch Hoden und Penis untersucht.

Welche Zeichen weisen auf eine HPV-Infektion hin?

Etwa 70 % aller Erwachsenen haben HPV Antikörper, was aber nicht bedeutet, dass sie deswegen an einem Krebs erkranken. Antikörper zu haben, ist auch keine Indikation für eine Impfung. Abgesehen davon, dass die Erfolge einer Impfung nach einer durchgemachten HPV-Infektion sehr fraglich sind, erkrankt nur ein sehr geringer Prozentsatz der Infizierten an einem Peniskrebs.
Die meisten HPV-Infektionen bleiben unbemerkt und heilen innerhalb von sechs bis zwölf Monaten aus. Bei nicht einmal 20 Prozent kommt es zu einer Chronifizierung der Infektion und in einem noch geringeren Prozentsatz zu einem Übergang der Entzündungsherde in ein Karzinom.
HPV verursachte Feigwarzen (Kondylome) entwickeln sich zeitlich wesentlich früher als Peniskarzinome, deren Entwicklung zum Krebs sehr viel länger, ja Jahrzehnte dauert.
Kommentar: Eine akute HPV-Infektion macht keine Beschwerden. Latente HPV-Infektionen im Genitalbereich lassen sich nur im Labor nachweisen.

Gibt es Warnsignale, die auf ein Peniskarzinom hinweisen?

Es gibt keine charakteristischen Frühsymptome. Rötungen an der Vorhaut oder der Eichel (Erythroplasien Queyrat) und weiße Hautstellen/ Geschwüre (Leukoplakien), die sich trotz einer lokalen Therapie nicht zurückbilden, sind Warnsignale. Manchmal sind sie unter einer Vorhautverengung versteckt und fallen erst nach einiger Zeit an der Eichel oder einem anderen Penisteil in Form knötchenartiger Veränderungen oder Verhärtungen auf.
Fortgeschrittene Tumore sind warzenförmig und neigen bei Kontakt zu Blutungen an der betroffenen Stelle. Sie dehnen sich schließlich auf die Lymphknoten in der Leiste aus, die gut tastbar werden. Unbehandelt und ab einer bestimmten Größe können sie den Lymphabfluss behindern und eine Schwellung des Beines (Lymphödem) verursachen.
Kommentar: Peniskarzinome verursachen im Frühstadium kaum Beschwerden. Verhärtungen, Schwellungen und Rötungen oder Beläge an der Eichel und der Vorhaut werden häufig fehlgedeutet. Schamgefühl, fehlende Schmerzen und die Unkenntnis der Krebsgefahr sind schuld daran, dass etwa die Hälfte aller Peniskarzinompatienten zu spät den Arzt aufsuchen. Jede auffällige Hautveränderung im Bereich des Penis sollte fachärztlich untersucht werden.
Dadurch, dass der Tumor oft erst zufällig oder im Rahmen anderer Untersuchungen entdeckt wird, befindet sich dieser häufig in einem schon fortgeschrittenen Stadium. Je nach Ausdehnung ist dann eine Teilamputation, ja möglicherweise sogar eine komplette Amputation des Penis erforderlich, was erhebliche psychische Belastungen sowie Probleme beim Wasserlassen und der Sexualfunktion nach sich zieht. Eine zur Operation zusätzliche Chemotherapie ist bei fortgeschrittenen Tumoren notwendig.

Hautveränderungen am Penis, die Anlass für eine Konsultation beim Urologen sein sollten:

• chronisch entzündliche Schwellungen und Verhärtungen an der Eichel oder der Vorhaut
• Verfärbungen am Penis
• bei Kontakt blutende Hautstellen am Penis, die schlecht heilen
• kleine Wucherungen auf der Haut des Geschlechtsorgans
• geschwollene Lymphknoten in den Leisten
• Ausfluss und Blutungen (im fortgeschrittenen Stadium)

Welche Aussagekraft haben bildgebende Untersuchungsverfahren (Sonographie, Computertomografie, MRT, PET-CT)?

Die Sonographie mit hochfrequenten Schallköpfen sowie die Magnetresonanztomographie (MRT) sind geeignet, die Infiltrationstiefe eines bestehenden Peniskarzinoms zu bestimmen, was für die Art des therapeutischen Vorgehens bedeutsam sein kann. Im Zweifelsfall erfolgt die Untersuchung unter artifizieller Erektion. Zur Früherkennung des Peniskarzinoms hat sie keine Bedeutung.
Mit bildgebenden Untersuchungsverfahren können verdächtige Lymphknoten entdeckt und eventuell „ultraschall-gezielt“ biopsiert werden.

Wie ist die Aussagekraft von Biopsien (Stanzungen) zur Früherkennung?

Während zottige oder warzenförmige Plattenepithelkarzinome bereits durch ihr äußeres Erscheinungsbild relativ leicht von gutartigen Veränderungen zu unterscheiden sind, kann dies bei anderen Hautveränderungen schwierig sein. Da gutartige und bösartige Veränderungen direkt nebeneinander auftreten können, sollte die Diagnosesicherung im Zweifelsfall durch die Entnahme einer Gewebeprobe unter mikroskopischer Kontrolle erfolgen. Gleichzeitig kann eine Untersuchung zum Nachweis humaner Papillomaviren und deren Typisierung erfolgen.
Kommentar: Um die Diagnose zu sichern, muss eine Gewebeprobe entnommen werden. Nur so kann ein gutartiger Befund von einem bösartigen unterschieden werden. Die Gewebeentnahme kann in Lokalanästhesie erfolgen.

Welchen Beitrag leisten Tumormarker zur Früherkennung?

Die derzeitig in der Krebsdiagnostik eingesetzten Tumormarker sind so unspezifisch und so wenig empfindlich, dass sie sich nicht zur Früherkennung eines Peniskarzinoms eignen.

Quelle und Buchempfehlung:
Krebsprophylaxe für Männer: Personalisierte Krebsvorsorge und Früherkennung