Lungenkrebs-Früherkennung: Vor- und Nachteile von Methoden zur Krebs-Früherkennung

Bildquelle: By Brudersohn (Own work) [CC BY-SA 3.0], via Wikimedia Commons
Bei einem Tumorbefall im Mittelfell (Mediastinum) wird häufig über anhaltenden und „trockenen“ Husten geklagt. Zentrale, zwischen den Lungenflügeln gelegene Tumore führen frühzeitiger und häufiger als peripher lokalisierte Herde zu Beschwerden. Dies liegt daran, dass sich letztere lange ungehindert ausbreiten können, bevor sie Beschwerden bereiten. Sie werden deshalb fast immer zufällig entdeckt, so z. B. bei einer aus anderem Grund durchgeführten Röntgenuntersuchung oder einer Computertomographie.

Erst wenn der Tumor in ein Blutgefäß einwächst, einen Bronchus verschließt, oder der nachgeschaltete, nicht belüftete Lungenanteil infiziert ist, kommt es zu Beschwerden. Ist ein Blutgefäß befallen, so wird Blut mit dem Schleim abgehustet (Hämoptoe). Warnsignale können vom Tumor selbst, manchmal auch von Krebsabsiedlungen ausgehen. Manchmal sind es Nerven- oder muskuläre Beschwerden (Lambert-Eaton-Syndrom), manchmal Blutbildveränderungen oder auch eine Venenthrombose. Kleinzellige Lungenkarzinome können hormonartige Substanzen bilden, die bereits Monate vor der Krebsdiagnose zu Beschwerden unterschiedlicher Art führen (paraneoplastische Symptome).

Fazit und Kommentar: Es gibt keine typischen Symptome, die eindeutig auf Lungenkrebs schließen lassen. Zu Beginn einer Lungenkrebserkrankung sind die Beschwerden häufig so allgemein und uncharakteristisch, dass die Betroffenen an ganz andere Ursache denken. Bei hartnäckigem Husten, starkem Auswurf oder Heiserkeit sollte ein Arzt zur Abklärung aufgesucht werden.

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Es ist richtig ist, dass Raucher ein sehr hohes Lungenkrebsrisiko haben. Es ist jedoch falsch, dass nur Rauchen gefährlich ist. Manche Kettenraucher bleiben bis ins hohe Alter verschont. In dem Buch Lungenkrebs vermeiden werden zahlreiche Einflüsse aufgezählt, die das Krebsrisiko bei Rauchern reduzieren. Es ist richtig, dass man heute den Lungenkrebs wesentlich früher erkennt. Es ist jedoch falsch zu glauben, dass sich deswegen die Heilungsaussichten Erkrankter verbessert hätten. In dem Buch wird darauf hingewiesen, dass einzig die Vorbeugung, und nicht etwa die Vorsorge/Früherkennung das Erkrankungsrisiko reduziert. Chancen und Grenzen der Lungenkrebsdiagnostik werden kommentiert. Die von Prof. Dr. H. Delbrück in dem Buch gegebenen Schlussfolgerungen und Empfehlungen beruhen auf eigenen klinischen Erfahrungen mit vielen tausend Lungenkrebspatienten, auf internationalen wissenschaftlichen Studien und auf Recherchen der derzeitigen internationalen wissenschaftlichen Literatur.

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Symptome, die am häufigsten von Lungenkrebspatienten bei der Krebsdiagnose angegeben werden (prozentuale Häufigkeit):

• trockener Husten (50 – 75 %)
• Auswurf mit oder ohne Blutbeimengungen (Hämoptoe) (6 – 35 %)
• Schmerzen (20 – 49 %)
• Fieber (0 – 20 %)
• Atemnot (3 – 60 %)
• Gewichtsverlust (0 – 68 %)
• Abgeschlagenheit (0 – 10 %)
• Fingerendteilveränderungen (clubbing) (0 – 20 %)
• Knochenschmerzen (6 – 25 %)

Was geschieht bei der körperlichen Untersuchung?

Bei der körperlichen Untersuchung wird der Arzt die Lunge abhören (auskultieren) und abklopfen (perkutieren). Nur grobe Auffälligkeiten kann er hierdurch feststellen. Wichtiger ist, dass er nach Beschwerden und Auffälligkeiten fragt (Anamnese), die ihn gegebenenfalls veranlassen, differenziertere Untersuchungen zu veranlassen.
Fazit und Kommentar: Ein Karzinom im frühen Stadium lässt sich bei einer alleinigen körperlichen Untersuchung nicht erkennen.

Welchen Beitrag leisten Tumormarker zur Früherkennung?

Tumormarker sind Substanzen, die von Tumorzellen und unter bestimmen Bedingungen auch von gesunden Zellen, ins Blut abgegeben werden. Kommt es zu einer Erhöhung der Tumormarker im Blut oder in anderen Körperflüssigkeiten, so ermöglicht dies Rückschlüsse auf eine eventuelle Krebserkrankung. Zu einer Erhöhung kann es allerdings auch bei Gesunden kommen. Die in der Lungenkrebsdiagnostik bekanntesten Tumormarker (CEA, NSE, das CYFRA und das SCC) sind relativ unspezifisch; sie sind so wenig empfindlich, dass sie sich zur Früherkennung kaum eignen. Unspezifisch sind sie, weil sie auch aus anderen (nicht krebsbedingten) Gründen erhöht sein können, und weil sie manchmal trotz einer manifesten Lungenkrebserkrankung im Blut nicht nachweisbar sind.
Fazit und Kommentar: Die derzeitig in der Lungenkrebsdiagnostik eingesetzten Tumormarker sind relativ unspezifisch und so wenig empfindlich, dass sie sich zur Früherkennung nicht eignen.

Trägt der Nachweis von Antikörpern zur Früherkennung bei?

Fremdgewebe, wie Krebszellen, führen zur Bildung von Antikörpern, die ins Blut abgegeben und dort nachgewiesen werden kön nen. Dies nutzt man zur Diagnostik aus, so beim Early CDT-Lung- Test (Oncoimmune), der auf dem Nachweis gegen 6 krebsassoziierte Autoantikörper von Lungenkrebs basiert (p53, NY-ESO-1, CAGE, Gbu4-5, Annexin 1, SOX2). Der Test wird als ergänzende Untersuchung zur Computertomographie bei Krebsverdacht empfohlen. Man hofft dadurch die hohe Quote der falsch positiven Befunde bei der Computertomographie zu reduzieren.
Fazit: Der Nachweis bestimmter Antikörper könnte in Zukunft eine bedeutende Rolle in der Früherkennung spielen.

Ist eine, an einer Genomanalyse orientierte Risikoabschätzung sinnvoll und möglich?

Dank einer Erbgutanalyse Risikogruppen zu identifizieren (Genombasierte Risiko-Abschätzung bzw. multifaktorieller Risikoscore) und so eine „maßgeschneiderte, zum persönlichen Genom passende“, individualisierte Krebsprävention durchzuführen, ist noch ein Traum, der jedoch dank der Fortschritte in der Molekulargenetik bald Wirklichkeit werden könnte. Noch kennen wir nur einen Bruchteil der Krebsgene, entdecken jedoch immer mehr Genvarianten, die die Krankheitsentstehung und -entwicklung mit beeinflussen. Erschwerend ist, dass die Krebsgene häufig inaktiv sind, um erst bei schädlichen Einflüssen aktiv zu werden. Erst die Ermittlung der Gesamtheit der Risikogene mit ihrer Vernetzung und ihrem Aktivitätszustand würde zur Identifizierung von Hochrisikogruppen führen und im Idealfalle einen „multifaktoriellen Risikoscore“ ermöglichen Heute weiß man, dass die strukturelle Identifizierung von Krebsgenen allein zur kompletten Risikoeinschätzung nicht ausreicht, denn sowohl die Krankheitsentstehung als auch die Genaktivität und die weitere Krankheitsentwicklung werden zusätzlich durch epigenetische Faktoren und Tumorpromotoren beeinflusst, die nicht auf die Struktur und Reihenfolge der DNA-Bausteine ausgerichtet sind.
Fazit und Kommentar: Inzwischen kennt man bestimmte Genkonstellationen, die zur Entwicklung von Adenokarzinomen bei Nichtrauchern prädisponieren. Adenokarzinome haben häufig bestimmte „Drivermutationen“ (z. B. EGFR, KRAS, EML4-AK), die den Einsatz spezifischer, zielgerichteter Therapien rechtfertigen. Man nennt sie auch Treibermutationen. nen. Dies nutzt man zur Diagnostik aus, so beim Early CDT-Lung- Test (Oncoimmune), der auf dem Nachweis gegen 6 krebsassoziierte Autoantikörper von Lungenkrebs basiert (p53, NY-ESO-1, CAGE, Gbu4-5, Annexin 1, SOX2). Der Test wird als ergänzende Untersuchung zur Computertomographie bei Krebsverdacht empfohlen. Man hofft dadurch die hohe Quote der falsch positiven Befunde bei der Computertomographie zu reduzieren. Fazit: Der Nachweis bestimmter Antikörper könnte in Zukunft eine bedeutende Rolle in der Früherkennung spielen.

Ist eine, an einer Genomanalyse orientierte Risikoabschätzung sinnvoll und möglich?

Dank einer Erbgutanalyse Risikogruppen zu identifizieren (Genombasierte Risiko-Abschätzung bzw. multifaktorieller Risikoscore) und so eine „maßgeschneiderte, zum persönlichen Genom passende“, individualisierte Krebsprävention durchzuführen, ist noch ein Traum, der jedoch dank der Fortschritte in der Molekulargenetik bald Wirklichkeit werden könnte. Noch kennen wir nur einen Bruchteil der Krebsgene, entdecken jedoch immer mehr Genvarianten, die die Krankheitsentstehung und -entwicklung mit beeinflussen. Erschwerend ist, dass die Krebsgene häufig inaktiv sind, um erst bei schädlichen Einflüssen aktiv zu werden. Erst die Ermittlung der Gesamtheit der Risikogene mit ihrer Vernetzung und ihrem Aktivitätszustand würde zur Identifizierung von Hochrisikogruppen führen und im Idealfalle einen „multifaktoriellen Risikoscore“ ermöglichen Heute weiß man, dass die strukturelle Identifizierung von Krebsgenen allein zur kompletten Risikoeinschätzung nicht ausreicht, denn sowohl die Krankheitsentstehung als auch die Genaktivität und die weitere Krankheitsentwicklung werden zusätzlich durch epigenetische Faktoren und Tumorpromotoren beeinflusst, die nicht auf die Struktur und Reihenfolge der DNA-Bausteine ausgerichtet sind.
Fazit und Kommentar: Inzwischen kennt man bestimmte Genkonstellationen, die zur Entwicklung von Adenokarzinomen bei Nichtrauchern prädisponieren. Adenokarzinome haben häufig bestimmte „Drivermutationen“ (z. B. EGFR, KRAS, EML4-AK), die den Einsatz spezifischer, zielgerichteter Therapien rechtfertigen. Man nennt sie auch Treibermutationen.

Wann sollte ein Mutationstest erfolgen?

Mutationstests sollen bei der Entscheidung helfen, ob bestimmte zielgerichtete Therapien indiziert sind. Der EGFR- Mutationsstatus sagt z. B. bei nicht kleinzelligen Tumoren etwas über deren Aggressivität und die beste, am ehesten Erfolg versprechende Therapie aus. Bei etwa 12 % der Adenokarzinome ist im Gewebe der sogenannte EGFR-Rezeptor nachweisbar, bei ca. 4 % das ALK-Gen und bei 1 % die sogenannte ROSA-Translokation. Für den Mutationstest ist eine Gewebeprobe erforderlich, die in der Regel bei der Bronchoskopie entnommen werden kann.
Fazit und Kommentar: Der Mutationstest dient nicht zur Krebsdiagnose, sondern ist Teil der Therapieplanung.

Welche Möglichkeiten bieten molekulardiagnostische Untersuchungen im Blut, Atemluft und Speichel?

Immer mehr Risikogene werden entdeckt. Auf den Nachweis solcher Risikogene und genetischer Marker, die uns darüber Auskunft geben, wer besonders krebsgefährdet ist und/oder schon ein Mikrokarzinom hat – werden große Hoffnungen gesetzt. Ihre Kenntnis ist Voraussetzung für eine personalisierte Vorsorge- Früherkennung und Vorbeugung (Risiko adaptierte Vorsorge).
Fazit und Kommentar: Multigenanalysen werden eine individuellere und personalisierte Vorbeugung und Früherkennung ermöglichen und so das Risiko einer Überdiagnostik sowie Übertherapie verringern Dem Ziel einer Risiko-adaptierten Früherkennung und zielorientierten Vorbeugung bei Risikopersonen kommt man näher. Prädiktive Genanalysen, d. h. Aussagen zur Aggressivität und zum Therapieansprechen der Lungenkrebszellen, sind in vielen Zentren schon üblich.

Sind durch molekulargenetische Untersuchungen des Tumorgewebes Fortschritte in der Therapie zu erwarten?

Schon jetzt berücksichtigt man bei Therapieentscheidungen molekulargenetische Besonderheiten im Tumorgewebe. Tumore mit KRAS- oder AGFR-Genmutationen sprechen z. B. auf bestimmte Therapien anders an als solche ohne diese Mutationen. Etwa 10 % der Patientinnen – überwiegend Nichtraucher – haben solche Mutationen im EGF-Rezeptor-Gen und profitieren von einer spezifischen Gen-orientierten Therapie (Silvestri et al 2015).
Fazit und Kommentar: Prädiktive Gentests, die etwas zum Rezidivrisiko aussagen und eine Abschätzung des Nutzens von einer Chemotherapie haben eine zunehmende Bedeutung. Die Kenntnis der Krebsgene verbessert Vorsorge- und Therapiemaßnahmen. Einige Lungenkrebszentren bieten ihren Patienten ein „genetisches fingerprint“ an (SNaPshot), in dem nach mehr als 50 Veränderungen (hot spots) bei 14 Genen geforscht wird, die für die Wahl der Chemotherapie bedeutsam sind.

Welche Möglichkeit bieten Sputum-Untersuchungen (Sputumzytologie)?

Vor Einführung der Bronchoskopie ermöglichte ausschließlich die Analyse des Auswurfs (Sputumuntersuchung) die Suche nach Krebszellen in den Bronchien. Bis heute haben Sputum-Untersuchungen eine große Aussagekraft. Voraussetzung ist allerdings die Einhaltung bestimmter Kriterien bei der Sputumgewinnung (was nur selten der Fall ist). Auch bedarf es großer Erfahrungen des Untersuchers (Zytopathologen) bei der Unterscheidung gutartiger und bösartige Zellen im Sputum.
Fazit und Kommentar: Nicht selten werden im Sputum eindeutige Krebszellen nachgewiesen, jedoch bei den nachfolgenden Untersuchungen oder gar bei der Operation kein Krebs festgestellt. Man geht in einem solchen Fall davon aus, dass die Zellen von sehr kleinen Tumoren stammen (latente oder schlafende Tumore). Solche schlafende (latente) Lungenkarzinome sind nicht selten. Wenn überhaupt, so bereiten sie erst nach Jahrzehnten, möglicherweise sogar niemals Beschwerden. Beobachtungen solcher Art bestätigen die immer wieder geäußerte Vermutung, dass viele „Karzinome sehr langsam wachsen und unentdeckt bleiben, So mancher „Lungenkrebspatient“ verstirbt nicht wegen des Karzinoms, sondern mit dem Karzinom und an anderer Ursache. Lässt sich Krebs aus der Atemluft feststellen?

Lässt sich Krebs erschnüffeln?

Während Menschen etwa 5 Millionen olfaktorische Zellen in der Nase haben, sind es bis zu 200 Millionen bei Hunden, die daher einen wesentlich besseren Geruchssinn haben. Schon seit langem werden Hunde daher zum Aufspüren von Drogen, ja selbst von Bomben eingesetzt. Zunehmend erscheinen nun auch Berichte, nach denen Spürhunde Krebs erschnüffeln können. Dies soll für Lungenkrebs mit einer Sensitivität von 71 % und einer Spezifität von 93 % geschehen. Es ist zwar unwahrscheinlich, dass Spürhunde in Zukunft zur Krebsfrüherkennung eingesetzt werden, sicher ist jedoch, dass sich die Zusammensetzung des ausgeatmeten Atems bei Lungenkrebs- Erkrankten offensichtlich schon im frühen Stadium von dem gesunder Menschen unterscheidet, was sich mit speziellen Untersuchungsmethoden nachweisen lassen müsste. Erste Erfahrungen mit elektronischen Nachweisverfahren gibt es bereits; der Nachweis erfolgt kalorimetrisch oder über spezielle Antikörper. Nicht nur Krebszellen, sondern auch deren Typ (kleinzellig oder nicht kleinzellig) sollen sich in der Atemluft feststellen lassen.
Fazit und Kommentar: Offensichtlich werden bestimmte Proteine vom Lungenkrebs (VOC= volatile organic compounds) in die Atemluft freigesetzt, wo sie messbar sein müssten. Die Analyse von Biomarkern in der Atemluft könnte daher in Zukunft möglicherweise die Aussagekraft anderer Nachweisverfahren ergänzen, ja sogar zum Screening geeignet sein.

Wann werden Untersuchungen von Flüssigkeitsansammlungen am Brustfell vorgenommen (Pleuraerguss)?

Manchmal kommt es zu einer Flüssigkeitsansammlung zwischen Rippen- und Lungenfell (Pleuraerguss), die sich ambulant entfernen und untersuchen lässt (Pleurapunktion). Die Analyse der Flüssigkeit (Zytologie, Bakteriologie, Eiweißgehalt, Tumormarker) ergibt wichtige Hinweise, ob es sich um einen gutartigen oder bösartigen Prozess in der Lunge bzw. dem Lungenfell handelt. Gleichzeitig mit der Flüssigkeitsentnahme und der laborchemischen Analyse kann man Gewebe zur geweblichen Untersuchung entnehmen (Pleurabiopsie) und/ oder mit dem Endoskop prüfen (Thorakoskopie).
Fazit und Kommentar: Ein Pleuraerguss muss nicht auf Krebs hinweisen, sondern kann auch eine Folge gutartiger Veränderungen sein (z. B. Entzündungen oder Herzschwäche).

 

Wann erfolgen zytologische Untersuchungen und wann werden eine Bronchiallavage sowie Bürstenabstriche vorgenommen?

Mit der transbronchialen Nadelaspiration (Feinnadelpunktion) können Zellen aus tieferliegenden Anteilen der Bronchien gewonnen werden. Hierfür werden Kanülen mit einem Durchmesser von 0.7 bis 0.8 mm verwendet. Zur Gewinnung von Gewebe dienen Nadeln mit etwa 2 mm Durchmesser (Stanzbiopsien, »Tru-cut«). Oft werden bei der Bronchoskopie Bürstenabstriche vorgenommen, um einzelne Zellen lichtmikroskopisch zu untersuchen. Die zusätzliche Genanalyse verbessert die diagnostische Genauigkeit (Silvestri et al 2015).
Fazit und Kommentar: Zytologische Untersuchungen haben eine hohe Aussagekraft. Allerdings müssen die Zellen gut erhalten sein und der Untersucher große Erfahrungen in der Beurteilung haben.

Wie ist die Aussagekraft der Bronchiallavage?

Bei der Bronchiallavage wird bei der Bronchoskopie Schleim und Sekret aus der Tiefe der Luftröhre und den Bronchien entnommen, um Zellen und Gewebebröckel hinsichtlich ihrer Bösartigkeit zu untersuchen.
Fazit: Zelluntersuchungen aus der Bronchiallavage haben eine hohe Aussagekraft, setzen allerdings eine sehr gute Vorbereitung des Patienten und große Erfahrungen des Untersuchers (Zytopathologen) voraus. Eine zusätzliche Genanalyse in den entnommenen Zellen verbessert die diagnostische Genauigkeit.

Wie ist die Aussagekraft der Gewebeuntersuchungen?

Erst eine feingewebliche Untersuchung gestattet die endgültige Aussage, ob es sich um Krebs handelt, wie aggressiv dieser ist und ob eine Behandlung sinnvoll ist. Je nach Lokalisation des Tumors kommen verschiedene Möglichkeiten der Gewebeentnahme in Betracht (z. B. bei der Bronchoskopie, Bronchiallavage, bei einer sonographisch bzw. computertomographisch gesteuerten transthorakalen Biopsie oder im Rahmen einer Mediastinoskopie oder Operation). In den größeren Bronchien erfolgt die Gewebegewinnung mit der Zangenbiopsie. Schwieriger gestaltet sich die Gewebegewinnung aus entfernter gelegenen Tumoren. Eine Feinnadelbiopsie von außen durch die Brustwand (perkutan) kommt dann in Frage, wenn die gefährdete Stelle mit dem Bronchoskop nicht erreichbar ist. Eine transbronchiale Biopsie unter rotierender Durchleuchtung ermöglicht manchmal die Gewebeuntersuchung bei peripher gelegenen Karzinomen. Die CT-gesteuerte Punktion hat Punktionen unter Durchleuchtung weitgehend abgelöst.
Fazit und Kommentar: Peripher gelegene Herde lassen sich schwer mit dem Bronchoskop erreichen, weswegen eine Gewebeentnahme nur von außen her möglich ist. Wegen der möglichen Komplikationen sollten Biopsien nur von erfahrenen Ärzten vorgenommen werden. Nach offenen Biopsien kommt es bei 5 % der Patienten zu Komplikationen. Feinnadelbiopsien haben bei ca. 6 % einen Pneumothorax zur Folge (Silvestri et al 2015). Eine Verschleppung von Krebszellen ist sehr unwahrscheinlich; auch erhöht sich die Aggressivität der Krebszellen nicht durch die diagnostischen Maßnahmen.

Wie ist die Aussagekraft von Röntgenuntersuchungen?

Bei der Röntgen-Thorax-Untersuchung kann man theoretisch ein Karzinom ab einem Durchmesser von etwa 1,5 cm erkennen. Tatsächlich werden jedoch selbst Tumore >3 cm häufig nicht erkannt. Die Aussagekraft hängt von mehreren Faktoren ab, so u. a. von der Lokalisation des Tumors. Peripher gelegene Tumore lassen sich besser darstellen als zentral gelegene Prozesse. Bei letzteren ist allerdings das Risiko falsch positiver sowie falsch negativer Befunde hoch. Selbst „eindeutige“ Röntgenbefunde bedürfen daher grundsätzlich Zusatzuntersuchungen, bevor therapeutische Konsequenzen aus der röntgenologischen „Krebsdiagnose“ abgeleitet werden. Einige Autoren behaupten, dass sich nur bei etwa der Hälfte aller röntgenologisch verdächtigen Lungenbefunde der Verdacht bestätigt. Routine (Screening/Vorsorge)-Früherkennungs- Röntgenuntersuchungen bei „Noch Gesunden“ bieten keine Vorteile. In einer großen randomisierten 12 Jahre dauernden Beobachtungsstudie bei etwa 150.000 Personen (vorwiegend starke Raucher, bei denen in regelmäßigen Abständen Röntgenkontrollen erfolgten) führten Screening-Untersuchungen zu keinem Rückgang der Todesfälle. Bedenklich war, dass bei vielen Teilnehmern dieser Studie röntgenologisch „eindeutige“ Befunde erhoben und Therapien eingeleitet wurden, die sich bei der nachfolgenden Operation als nicht notwendig herausstellten (Oken et al 2011).
Fazit und Kommentar: Die Röntgen-Thorax-Untersuchung gehört zwar zur Standarddiagnostik, ist jedoch zum Ausschluss eines Krebses ungeeignet. Röntgenuntersuchungen, Durchleuchtungen und Computertomographien der Lunge dürfen in Deutschland nur bei Beschwerden bzw. speziellem Verdacht durchgeführt werden, nicht jedoch im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen. Gegen diese gesetzliche Bestimmung wird allerdings immer wieder verstoßen.

Wie ist die Aussagekraft der Röntgen-Durchleuchtung?

Die Röntgen-Lungendurchleuchtung gestattet Aussagen über die Beweglichkeit der Zwerchfelle, einem eventuellen Abdrängen bzw. einer Einengung der Luftröhre. Mit ihr lassen sich die zwischen den beiden Lungenhälften verlaufenden Gefäße und die Herzfigur besser beurteilen. Fazit und Kommentar: Die Röntgen-Lungendurchleuchtung hat eine geringe Aussagekraft als Früherkennungsmaßnahme. Die häufig geäußerte Vorstellung, dass bei ihr eine geringere Strahlenbelastung stattfinde, ist falsch. Im Gegenteil, die Strahlenbelastung ist höher. Von Durchleuchtungen (früher Schirmbild-Untersuchungen genannt) wird wegen der Strahlenbelastung abgeraten. Wie ist die Aussagekraft der Bronchoskopie? Die flexible Bronchoskopie gehört bei Krebsverdacht zur Standarddiagnostik. Sie wird ambulant durchgeführt. Mit den heutigen Bronchoskopen kann die Schleimhaut in Bronchialästen von nur wenigen Millimetern begutachtet und bei Verdacht auffälliges Gewebe zur feingeweblichen Untersuchung entnommen werden. Die starre Bronchoskopie ist nur unter Vollnarkose möglich; sie wird meist stationär vorgenommen und ist indiziert, wenn ein Prozess die großen Bronchien verengt. Gleichzeitig mit der Bronchoskopie sind zahlreiche andere Untersuchungen möglich. So kann bei einer Spülung der Bronchien (Lavage) Untersuchungsmaterial für Zelluntersuchungen (Zytologie) und zur Bestimmung des Mutationsstatus gewonnen werden. Technische Weiterentwicklungen, wie z. B. die Autofluoreszenzbronchoskopie (AFI), die Videochipendoskopie oder das sog. „narrow- band-imaging“ (NBI), erhöhen die Sensitivität der Bronchoskopie. Gewebeatypien und in situ Karzinome (CIS) werden durch sie besser erkannt.
Fazit und Kommentar: Die Bronchoskopie ist eine sehr aussagekräftige Untersuchung, die bei einem Krebsverdacht vorgenommen werden sollte. Leider wächst der Tumor manchmal außerhalb der Bronchialschleimhaut und ist dann mit dem Bronchoskop nicht erkennbar. In diesem Fall sind Zusatzuntersuchungen notwendig. Wenn der Arzt z. B. auf dem Röntgenbild sieht, dass der Tumor weit in der Peripherie oder zwischen den Bronchien sitzt, wird er in aller Regel eine transbronchiale Nadelaspiration durchführen. Mit Hilfe eines Ultraschallkopfes kann er sehen, wenn die Nadel den fraglichen Tumor erreicht hat, wo man dann gezielt Tumorgewebe gewinnen kann.

 

Welche Aussagekraft haben Ultraschalluntersuchungen?

Die Ultraschalluntersuchung des Bauchraums (Abdomensonographie) ermöglicht Aussagen zu Veränderungen im Bauchraum, nicht jedoch in der Lunge. Anders ist dies bei der endobronchialen Sonographie (EBUS), bei der die Bronchoskopie mit einer Ultraschalluntersuchung kombiniert wird. Bei dieser Untersuchung sitzt am Ende des Bronchoskops ein Ultraschallkopf, über den die verschiedenen Lymphknoten und Gewebeveränderungen entlang der Bronchien sichtbar gemacht und sogar punktiert werden können.
Fazit und Kommentar: Die endobronchiale Sonographie besitzt eine hohe Aussagekraft bei der Frage, inwieweit ein in den Bronchien festgestellter Tumor schon das Nachbargewebe infiltriert hat. Sie ist eine wertvolle Untersuchung zum Ausschluss von Krebsgewebe, das mit dem Bronchoskop nicht erreichbar ist.

 

Wie ist die Aussagekraft der transoesopagealen Sonographie?

Bei der transoesophagealen Sonographie handelt es sich um eine Ultraschalluntersuchung durch die Wand der Speiseröhre hindurch. Sie ermöglicht bei negativer Bronchoskopie die Erkennung einen Krebsbefalls im hinteren Mittelfell (Mediastinum). Fazit und Kommentar: Bei einem Vergleich bildgebender Verfahren zur Feststellung eventuell bösartiger Befunde im Mittelfell schneidet die transoesophagealen Sonographie besser ab als andere bildgebenden Verfahren. Wie ist die Aussagekraft der Mediastinoskopie? Die Mediastinoskopie wird dann durchgeführt, wenn bildgebende Untersuchungsverfahren keine eindeutigen Aussagen im Mittelfell (Mediastinum) gestatten. Bei der Untersuchung wird bei dem narkotisierten Patienten eine optische Sonde in den mittleren Brustraum zwischen den Lungenflügeln eingeführt und mit einem speziellen Endoskop das Gewebe inspiziert. Die Lymphknoten werden begutachtet, Gewebe entnommen und auf Krebszellen untersucht. Fazit und Kommentar: Die Untersuchung hat eine hohe Aussagekraft zur Feststellung zentral gelegener, zwischen den beiden Lungenflügeln befindlichen Tumoren. Wie ist die Aussagekraft der Thorakoskopie? Die Untersuchung ermöglicht eine direkte Inspektion des Raumes zwischen den Brustfellen. Unter Sicht können aus dem Brustfell und der Lunge Gewebeentnahmen zur feingeweblichen Untersuchung vorgenommen werden.
Fazit und Kommentar: Die Thorakoskopie ist eine sehr aussagekräftige Untersuchung zum Ausschluss eines Tumorbefalls zwischen den Brustfellen. Wie ist die Aussagekraft der computertomographischen Untersuchung (CT)? Im Gegensatz zur Röntgentomographie ist bei der Computertomographie die Nutzung eines Computers zwingend nötig, um aus den Rohdaten Schnittbilder erzeugen zu können – daher der Name. Durch rechnerbasierte Auswertung einer Vielzahl, aus verschiedenen Richtungen aufgenommenen Röntgenaufnahmen werden bei dieser Untersuchung Schnittbilder der Lunge sichtbar. Fazit und Kommentar: Selbst kleinste Gewebeveränderungen werden bei der computertomographischen Untersuchung erkannt.

Eignen sich computertomographischen Untersuchungen zur Krebsvorsorge-Früherkennung?

Die Computertomographie ist als Untersuchungsmethode bei einem Verdacht sehr sinnvoll, hingegen als Methode zur Vorsorge- Früherkennung sehr umstritten. Der durch sie beim Screening verursachte Schaden überwiege den Nutzen, sagen Kritiker (National Lung Screening Trial Research Team 2011, Bach et al 2007). Bei den im Screening entdeckten, hoch verdächtigen Tumorherden handle es sich mehrheitlich nicht um Krebs, sondern um gutartige Befunde, sagen sie.
Fazit und Kommentar: Die deutschen Fachgesellschaften für Pneumologie und für Radiologie sagen, dass eine CT-Untersuchung nur bei einem speziellen Verdacht, nicht jedoch im Rahmen von Screening- Untersuchungen erfolgen soll. Sie weisen auf die Rechtslage hin, nach der wegen potentieller Strahlenschäden Ct-Untersuchungen – auch bei privater Bezahlung – nicht bei verdachtsfreien Personen durchgeführt werden dürfen. Diese rechtliche Bestimmung ist nach wie vor gültig, obwohl neue Ct-Geräte mit einer bis zu 90 Prozent geringeren Strahlung auskommen als früher.

Wie ist die Aussagekraft der Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie)?

Die Magnetresonanztomographie (auch MRT, NMR oder Kernspintomographie genannt) erzeugt – ähnlich wie die Computertomographie – Schnittbilder. Es werden bei ihr jedoch keine Röntgenstrahlen, sondern Magnetfelder zur Darstellung eingesetzt. Die Verarbeitung der Magnetsignale ergibt Schnittbilder mit einer sehr hohen Auflösung.
Fazit und Kommentar: Die Kernspintomographie hat den Vorteil eines strahlenfreien Untersuchungsverfahrens. Wegen der häufig falsch positiven Befunde und der geringen Empfindlichkeit ist ihr Wert zur Krebsfrüherkennung allerdings sehr umstritten. Falsch positive Befunde sind sehr häufig. Die Untersuchung dauert länger als die Computertomographie; auch ist sie wesentlich teurer.

Wie ist die Aussagekraft der Positronen-Emissions-Tomographie?

Bei der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) reichern sich radioaktiv markierte Substanzen in besonders stoffwechselaktivem Gewebe an. Da Karzinomgewebe eine hohe Stoffwechselaktivität hat, ist dies mit der PET gut sichtbar. Heute wird ein PET-Scanner häufig mit einem Computertomographen kombiniert (PET CT). Während die PET über die Stoffwechselaktivität des untersuchten Gewebes informiert, erlaubt die gleichzeitige Computertomografie eine genaue anatomische Zuordnung des Befundes. Es gibt auch bereits Geräte, die einen PET-Scanner und einen Magnetresonanztomographen (MRT) miteinander kombinieren (PET/MRT). Deren großer Vorteil ist die geringere Strahlenbelastung.
Fazit und Kommentar: Vorteilhaft ist die hohe Empfindlichkeit (Sensitivität). Während man auf einer CT- oder Kernspin-Aufnahme (MRT) oft nicht zwischen „aktivem“ und Resten von „inaktivem“ Tumorgewebe unterscheiden kann, ist dies beim PET möglich. Nachteilig sind die Strahlenbelastung und die häufig falsch positiven Befunde, denn auch entzündliches Gewebe reichert die radioaktiv markierten Substanzen an.

Was ist zu tun, wenn Rundherde in der Lunge festgestellt wurden?

Theoretisch müssen Rundherde abgeklärt werden, da sie im Falle der Bösartigkeit erfolgreich operiert werden können. Um Gewebe zur feingeweblichen Untersuchung zu gewinnen, sind Biopsien von außen notwendig, da die verdächtigen Herde mit einem Bronchoskop häufig nicht zugänglich sind. Solche Biopsien sind zwar weniger komplikationsreich als in der Vergangenheit, gehen aber dennoch mit einem gewissen Risiko einher.
Fazit und Kommentar: Viele Experten schlagen bei der Feststellung von Rundherden eine „aktive Überwachung“ vor. Diese beinhaltet kurzfristige Kontrolluntersuchungen, um erst bei Kontur- und Größenveränderungen eine operative Abklärung vorzunehmen.

Sind Fortschritte in der Krebsfrüherkennung und der Krebsvorbeugung zu erwarten?

Auf den Nachweis von Biomarkern im Blut, in der Atemluft und im Speichel, die darüber Auskunft geben, wer besonders krebsgefährdet ist, werden große Hoffnungen gesetzt. Sie sollen eine gezieltere Früherkennung sowie eine risikoadaptierte Vorbeugung ermöglichen (Burton et al 2013). Es werden wichtige Erkenntnisse aus der molekulargenetischen Forschung erwartet, die uns etwas darüber aussagen, wer ein angeborenes Krebsrisiko hat und auf äußere schädliche Einflüsse besonders empfindlich reagiert. Problematisch ist, dass es sehr viele Risikogene gibt, über deren Aktivität, Intensität, Vernetzung und Interaktionen wir noch zu wenig wissen. Auch wissen wir mehr über zu Krebs disponierende Gene als über schützende Gene. Diesbezüglich findet jedoch eine intensive Suche in der Forschung statt.
Fazit und Kommentar: Zu erwarten ist, dass die bislang ausschließlich auf Gewebeuntersuchungen basierte Klassifizierung von Lungenkrebserkrankungen mehr und mehr durch molekulargenetische Analysen ersetzt wird. Die prädiktive Diagnostik wird dank der Fortschritte in der Molekulardiagnostik in Zukunft eine größere Bedeutung erlangen. Multigenanalysen werden nicht nur eine individuelle und personalisierte Therapie ermöglichen, sondern auch die Krebsvorsorge individueller gestalten und so eine Überdiagnostik verhindern. Relativ neu sind molekulargenetische Untersuchungen zur Erkennung von Drivergenen, denen eine Schlüsselfunktion bei zielgerichteten Therapien zukommt.

Quelle und Buch-Tipp:

Lungenkrebs vermeiden (Personalisierte Krebsvorsorge und Früherkennung

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Es ist richtig ist, dass Raucher ein sehr hohes Lungenkrebsrisiko haben. Es ist jedoch falsch, dass nur Rauchen gefährlich ist. Manche Kettenraucher bleiben bis ins hohe Alter verschont. In dem Buch Lungenkrebs vermeiden werden zahlreiche Einflüsse aufgezählt, die das Krebsrisiko bei Rauchern reduzieren. Es ist richtig, dass man heute den Lungenkrebs wesentlich früher erkennt. Es ist jedoch falsch zu glauben, dass sich deswegen die Heilungsaussichten Erkrankter verbessert hätten. In dem Buch wird darauf hingewiesen, dass einzig die Vorbeugung, und nicht etwa die Vorsorge/Früherkennung das Erkrankungsrisiko reduziert. Chancen und Grenzen der Lungenkrebsdiagnostik werden kommentiert. Die von Prof. Dr. H. Delbrück in dem Buch gegebenen Schlussfolgerungen und Empfehlungen beruhen auf eigenen klinischen Erfahrungen mit vielen tausend Lungenkrebspatienten, auf internationalen wissenschaftlichen Studien und auf Recherchen der derzeitigen internationalen wissenschaftlichen Literatur.

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