Gesetzliche Lungenkrebsvorsorge: Sinnvoll oder überflüssiger Kostenfaktor?

Bildquelle: Coray Templeton bei Flickr Lizenz

Allgemeines zur Krebsvorsorge und Früherkennung

In diesem Kapitel geht es ausschließlich um die im Rahmen der Lungenkrebs-Früherkennung durchgeführten „Vorsorge“-Maßnahmen. Die weit verbreitete Annahme, dass durch sie Krebs verhindert werden kann, ist falsch. Krebserkrankungen sollen lediglich früher erkannt werden. Die Bezeichnung „Früherkennungsmaßnahmen“ ist daher angebrachter. Die einzige Begründung für die Vorsorge- Früherkennung ist eine angeblich bessere Therapierbarkeit vorzeitig erkannter Karzinome.

Untersuchungen zur Abklärung von Beschwerden bzw. eines Tumorverdachts gelten nicht als Vorsorgeuntersuchung. An dieser Stelle wird ausschließlich die Wertigkeit von Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung bei sich gesund Fühlenden kommentiert (auch Screening-Untersuchungen genannt). Für Lungenkrebs gibt es keine jährlichen Routine-Früherkennungsuntersuchungen, wie die gesetzlichen Krankenkassen sie zum Beispiel für Brust-, Prostata-, Darm-, Gebärmutterhals- und Hautkrebs anbieten. Untersuchungen zum Krebsausschluss (körperliche Untersuchung, Labor-, Sputumuntersuchung Sputumzytologie, Röntgen, Computertomographie etc.) werden nur bei einem speziellen Verdacht auf Lungenkrebs von der Krankenkasse bezahlt. Ausnahmen sind Menschen, die bestimmten Risiken ausgesetzt sind, so z. B. Asbest oder anderen nachweisbaren Krebsrisiken.

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Allgemeines zum Lungenkrebsscreening

Unter Krebsscreening versteht man systematische Untersuchungen beschwerdefreier Menschen mit dem Ziel, diejenigen gezielt heraus zu „sieben“, die Krebsvorstufen und Frühkarzinome haben (Screening = engl. Filterung). Durch die vorzeitige Erkennung erhofft man, Therapien frühzeitiger durchzuführen und dadurch die Lebenszeit und Lebensqualität, bei möglichst vertretbarem wirtschaftlichem Einsatz zu verbessern. Unerwünschte Nebeneffekte wie falsch positive Befunde und Überdiagnosen sollen in einer akzeptablen Größenordnung liegen (Becker 2010). Ob die in der Übersicht aufgeführten sieben Ziele mit den derzeitigen technischen Erkennungsmöglichkeiten erreicht werden und sich hieraus ein Nutzen ergibt, wird – zumindest was Lungenkrebs anbetrifft – allgemein bezweifelt. Nutzen und Vorteile von Vorsorgeuntersuchungen nachzuweisen, ist allerdings so lange schwierig, wie unterschiedliche Vorstellungen dazu bestehen. Je nach Interessengruppe (Lobby), gibt es verschiedene Auslegungen.

Die 7 Ziele und Nutzen von Lungenkrebs-Screening- Untersuchungen

  • Ziel 1: Früherkennung von Lungenkrebs?
  • Ziel 2: Senkung der Sterblichkeit?
  • Ziel 3: Lebensverlängerung von Krebskranken?
  • Ziel 4: Verringerung des Therapieaufwandes?
  • Ziel 5: Verbesserung der Lebensqualität?
  • Ziel 6: Günstigere Kosten-Nutzen-Relation im Individualfall?
  • Ziel 7: Weniger Kosten für das Gesundheitssystem?

Betroffenenverbände haben andere Vorstellungen als Ärzte, Krankenversicherungen, Pharmaindustrie oder Gesundheitspolitiker. Häufig verweisen Laien auf Einzelfälle, während offiziell die Lungenkarzinomsterblichkeit in der Bevölkerung angestrebt wird. Ökonomisch Argumentierende bemängeln, dass bei der Nutzenevaluation nicht die Kosten ausreichend berücksichtigt würden, stünden doch Kosten und Nutzen in einem engen Zusammenhang. Skeptiker, die auf die Qualitätssicherung bedacht sind, weisen darauf hin, dass bei der Nutzen- und Kostenberechnung auch Alternativen und (negative) Folgen einer diagnostischen Maßnahme mit einfließen müssten, was jedoch nur in wenigen Bewertungen erfolge. Bei der Beurteilung des Wertes einer Früherkennungsmethode sei nicht nur entscheidend, ob ein Nutzen bestehe, sondern auch, ob dieser gegenüber dem Schaden überwiege. Der Vorstellung, den Nutzen von Screening-Maßnahmen allein durch die Überlebenszeit zu belegen, wird zunehmend widersprochen. Eine evidenzbasierte, prospektive Studie, die den Nachweis einer Wirksamkeit erbringt, gebe es nicht, sagen Skeptiker.

 

Bewertung der Ziele und dem Nutze von Vorsorgeuntersuchungen

Ziel 1: Lungenkrebserkrankungen frühzeitiger erkennen?

Befürworter gehen davon aus, dass man mit regelmäßigen Röntgen- und Computertomographien Krebsherde lange vor Beschwerdebeginn erkennen und man deshalb mehr Betroffene heilen könne. Die ungünstige Prognose von Lungenkarzinomerkrankungen sei eine Folge der zu späten Behandlung, die bei frühzeitiger Erkennung verbessert werden könne. Patienten mit einem frühzeitig entdeckten Lungenkarzinom hätten eine 70prozentige Chance einer Heilung.
Fazit und Kommentar: Die bisherige Erfahrung, dass mehr als 80 % aller Lungenkrebserkrankungen erst in einem fortgeschrittenen und somit kaum heilbaren Stadium diagnostiziert würden, könne durch Screening Untersuchungen verbessert werden.

Skeptiker behaupten, dass alle bisherigen Suchmethoden zu unempfindlich und zu unspezifisch seien. Gutartige Tumore könne man mit ihnen kaum von bösartigen unterscheiden. Falsch positive Befunde seien häufiger als richtig positive. Darüber hinaus seien viele richtig erkannte Tumore nicht behandlungsbedürftig oder die Betroffenen nicht behandlungsfähig (Optican et al 2015). Nicht selten handle es sich um harmlose, schlafende Tumore. Analysen zufolge führe ein dreijähriges CT-Screening zu 31 % Überdiagnosen (Patz EF et al. 2013, Terpenning et al 2015). Nicht zu vernachlässigen sei das Risiko eines langfristigen Strahlenschadens nach den ionisierenden Untersuchungen.
Fazit und Kommentar: Zwar lassen sich Lungenkrebsherde mit den derzeitigen Untersuchungsmöglichkeiten frühzeitiger erkennen, was aber noch längst kein überzeugendes Argument für den Nutzen des Screenings mit den bisherigen Untersuchungsmöglichkeiten ist. Der Schaden nach den derzeitigen Screening-Methoden ist größer als der Nutzen, sagen Skeptiker.

 

Ziel 2: Senkung der Lungenkrebs-Sterblichkeit?

Die Krebssterblichkeit zu senken, wird allgemein als wichtigstes Ziel der Krebs-Früherkennungsprogramme angeführt. Dabei ist es schwierig, einen solchen Nachweis zu erbringen, beeinflussen doch viele andere Erkrankungen das Sterberisiko der häufig älteren Lungenkrebspatienten. Bei Befürwortern steht die Sorge im Vordergrund, dass man Heilungschancen verspiele, wenn man ein Karzinom nicht frühzeitig erkenne und behandle. Sie verweisen auf das Dogma, dass, je früher ein Krebs erkannt und behandelt würde, umso wahrscheinlicher die Heilungschancen seien. Sie verweisen auf eine amerikanische Studie, nach der eine jährlich durchgeführte Vorsorge-(Spiral)-Computertomographie der Lunge die Sterblichkeit durch Lungenkrebs im Vergleich zur konventionellen Röntgen-Lungenaufnahme signifikant senkt . Alle Teilnehmer dieser Studie waren Hoch-Risiko-Personen (starke und langjährige Raucher), bei denen im Rahmen dieser Vorsorge-Früherkennungs- Studie nach Zufallskriterien entweder drei konventionelle Röntgenuntersuchungen oder drei Low-Dose-(Niedrigdosis)-Computertomografien (CT) der Lunge in jährlichen Abständen durchgeführt wurden. Die Lungenkrebssterblichkeit bei den Teilnehmern der CT-Gruppe (nach sechs Jahren) war um 20 % niedriger als bei denjenigen, die nur geröntgt wurden.
Fazit und Kommentar: Befürworter meinen, dass man bei einem von 320 Hochrisikopatienten das Leben rette, würden regelmäßig Ct-Untersuchungen durchgeführt.

Skeptiker sagen, dass:

  • die allein von den Befürwortern zitierte amerikanische Studie Hinweise auf eine mögliche Senkung der Lungenkrebsmortalität ergeben habe, und dies auch nur bei Menschen zwischen 55 und 74 Jahren mit sehr hohem Krebsrisiko (30 Packungsjahre). In keiner anderen Studie sei ein solcher Schutzeffekt festgestellt worden.
  • es sich bei der Mehrzahl der im CT-Screening festgestellten „Tumore“ um gutartige Befunde (falsch positive Befunde) handle.
  • die richtig positiven Befunde per se eine bessere Prognose hätten, weil sie peripher lokalisiert seien.
  • mehr als 20 % der Personen mit im Ct festgestellten Befunden (richtig positive Befunde) wegen ihres schlechten Allgemeinzustandes gar nicht operiert wegen könnten.
  • auch Screeningstudien mit anderen Methoden (z. B. Sputum) keinen Einfluss auf die Sterblichkeit nachweisen konnten.

Fazit und Kommentar: Die negativen Auswirkungen eines Screenings überwiegen. Der Schaden der derzeitigen Screening-Untersuchungen mit bildgebenden Methoden ist größer als der Nutzen.

Ziel 3: Lebensverlängerung von Lungenkrebserkrankten?

Befürworter weisen darauf hin, dass die operative Entfernung frühzeitig entdeckter Karzinome eine Metastasierung verhindere und somit zu einer Lebensverlängerung führe. Skeptiker meinen, dass bei vorzeitiger Krebserkennung nicht die Überlebenszeit, sondern lediglich die Krankheitszeit verlängert werde. Die Menschen wüssten lediglich früher, dass sie an einem Krebs erkrankt seien. Auch würden vorrangig langsam wachsende Tumore entdeckt, die die Lebenszeit wenig beeinflussten.
Fazit und Kommentar: Es komme lediglich zu einer „scheinbaren“ Verlängerung der Überlebenszeit. Die in den letzten Jahren erzielte Verlängerung der Überlebenszeit von Lungenkarzinompatienten lassen sich nicht mit einer vorzeitigen Krebserkennung, sondern mit den verbesserten Therapien erklären.

 

Ziel 4: Verringerung des Therapieaufwandes?

Befürworter weisen auf die Erfahrung hin, dass bei frühzeitig erkannten Tumoren nur eine Operation und keine (adjuvante) Chemo- und/oder Strahlentherapien notwendig seien.

Fazit und Kommentar: Bei vorzeitiger Behandlung wird ein therapieaufwendiger Verlauf verhindert.

Skeptiker behaupten das Gegenteil und sagen, dass:

  • der Gesamtaufwand aller Kontroll- und nachfolgenden Verlaufsuntersuchungen sowie späterer Rezidivtherapien bei den gescreenten Personen zu berücksichtigt seien. Der Aufwand sei erheblich. die meisten Tumore zentral zwischen den Lungenflügeln liegen, schwierig zu diagnostizieren seien und einen erheblichen Therapieaufwand mit fraglicher Wirksamkeit zur Folge haben.
  • das Risiko strahlenbedingter und behandlungsbedürftiger Schäden nicht unterschätzt werde dürfe. Es betrage bei einer 50 -75 jährigen Frau etwa 0.85%.
  • die Anzahl falsch positiver Befunde erheblich sei. Nicht wenige „fälschlich Behandelte“ würden unter therapiebedingte Komplikationen leiden.

Fazit und Kommentar: Es gibt keine Studie, die eine Verringerung des Therapieaufwandes bestätigt. Ziel muss eine individuellere Früherkennung und Therapie sein!

 

Ziel 5: Verbesserung der Lebensqualität?

Befürworter weisen auf die beträchtlichen Beschwerden derjenigen Patienten hin, bei denen die Krebskrankheit zu spät behandelt wird. Belastende Zusatztherapien – etwa Strahlen- und Chemotherapien – würden bei einer frühzeitigen Krebsdiagnose und -behandlung entfallen. Das von Skeptikern geforderte therapeutische Abwarten (active surveillance) sei psychisch sehr belastend, sagen sie. Die häufig falsch positiven Befunde und die Übertherapie würden eine erhebliche Belastung der Lebensqualität bedeuten, sagen die Skeptiker. Viele Menschen seien wegen der falsch positiven Lungenbefunde starken psychologischen Belastungen ausgesetzt seien. Viele müssten unter den Folgen unnötiger Eingriffe und Therapien leiden.
Fazit und Kommentar: Vorsorge-Früherkennungs-Maßnahmen verschlechtern die Lebensqualität.

 

Ziel 6: Günstigere Kosten-Nutzen-Relation im Individualfall?

Zu unterscheiden ist ein eventueller Nutzen für die Gesellschaft von Vorteilen im Individualfall. Befürworter sehen einen erheblichen Gewinn der Vorsorge-Untersuchungen bei nachweisbar hohem Erkrankungsrisiko. Die Ergebnisse der Screening- Studie bei sehr starken Rauchern hätten die Vorteile bestätigt, sagen sie.
Skeptiker bestätigen ein günstiges Verhältnis von Aufwand und Nutzen in Einzelfällen. Sie weisen aber darauf hin, dass:

  • nicht nur starke Raucher zu den Hochrisikopatienten zählen, bei denen frühzeitig Früherkennungsuntersuchungen durchgeführt werden sollten. Es gebe auch andere Hochrisikogruppen, die von der Früherkenung profitieren.
  • Menschen mit einer Lebenserwartung < 10 Jahre keinen Nutzen von der Früherkennung hätten.
  • die meisten starken Raucher wegen der zahlreichen anderen lebensbedrohenden Risiken nicht in Frage kommen.

Fazit und Kommentar: Bei einzelnen, sehr wenigen Risikopersonen lassen sich routinemäßige Früherkennungs-Untersuchungen rechtfertigen. Voraussetzung ist allerdings, dass schwerwiegende Begleiterkrankungen ausgeschlossen werden.

Ziel 7: Weniger Kosten für das Gesundheitssystem?

Den durch Vorsorgeleistungen entstehenden Kosten müssen die durch Früherkennung eingesparten Behandlungen gegenüber gestellt werden, sagen Betriebswirte. Dieser Auffassung steht die Ansicht entgegen, dass es unmöglich und auch unethisch sei, einen Gewinn an Lebenszeit und Lebensqualität kostenmäßig zu berechnen. Es gehöre zu den Pflichten der Solidargemeinschaft, das Leben des Einzelnen zu schützen und nicht nur die finanziellen Vorteile für das Gesundheitssystem im Auge zu behalten. Die Tendenz zur Ökonomisierung des Gesundheitswesens wird ebenso abgelehnt wie diagnostische und therapeutische Entscheidungen nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten.

Befürworter meinen, dass

  • es eine Kostenentlastung bedeute, wenn bei frühzeitiger Krebsbehandlung aufwändige und teure Therapien im weiteren Krankheitsverlauf entfielen (z. B. keine Kosten für Nachbestrahlung, keine zytostatische Therapien)
  • es für das Sozialsystem einen finanziellen Gewinn bedeute, wenn Menschen länger im Arbeitsprozess blieben und in das Gesundheitssystem einbezahlen, anstatt ihm bei vorzeitiger Berentung und Krankengeldbezug über Renten und Krankengeld zu entnehmen.
  • das Screening wesentlich kostengünstiger sei, je mehr Frühkarzinome entdeckt würden
  • die Höhe der Kosten korreliere mit den erhobenen Befunden. Für Patienten mit entdeckten Frühkarzinomen betragen die Kosten $33,344 und für solche mit fortgeschrittenen Tumoren $47,792

Fazit und Kommentar: Dank der vorzeitigen Behandlung wird der Lungenkrebs zu einer heilbaren Akuterkrankung mit langfristig geringeren Kosten herabgestuft. Die Kosten eines einmaligen, kurativen operativen Eingriffs sind wesentlich niedriger als die Aufwendungen für die Behandlung einer sich über viele Jahre hinziehenden chronischen Erkrankung

Skeptiker weisen auf den großen finanziellen Aufwand von flächendeckenden Screening-Untersuchungen hin. Sie behaupten, dass:

  • zu viele Menschen den Preis dafür zahlen müssten, dass einige Wenige vom Screening profitieren Menschen, die wegen ihres geringen Risikos eigentlich keiner Vorsorgeuntersuchung bedürfen, die Ressourcen denjenigen rauben, die von Früherkennungsmaßnahmen profitieren
  • auch unter der Annahme, dass sich eine Verminderung der Lungenkrebssterblichkeit bei Hochrisikopatienten in Höhe von etwa 20 % ergebe, dies nicht die Kosten bei den vielen falsch positiven Befunde und Nachteile aufwiege.
  • die tatsächlichen Kosten für die Solidargemeinschaft wesentlich höher seien als allgemein angenommen.
  • Das Screening führe zu teuren „Kollateralkosten“, wie z. B. Zusatz- und Kontrolluntersuchungen, Kur- und Rehabilitationsaufenthalten, unnötige Therapien bei harmlosen Karzinomen und nicht zuletzt fragwürdige „IGel-Leistungen“. Nicht zu vernachlässigen seien die Kosten wegen der Überdiagnostik und Übertherapien Skeptiker schlagen vor: ein Risikoscreening voranzustellen, dessen Ergebnis über die Durchführung einer Vorsorgeuntersuchung entscheidet. Das Kriterium „Starke Raucher“ ist zu vage! Es gibt über die Höhe des Zigarettenkonsums hinaus zahlreiche angeborene sowie erworbene Risikofaktoren. Allein aus der molekulargenetischen Risikoforschung sind zahlreiche neue angeborene Hoch- und Risikogene zu erwarten. Je besser die Risikostratifizierung ist, umso erfolgreicher und kostengünstiger werden Screening Früh- Erkennung – Untersuchungen sein.
  • statt Früherkennungsmaßnahmen stärker Vorbeugemaßnahmen zu propagieren, da das Kosten-Nutzen-Verhältnis bei der primären Prävention wesentlich günstiger und erfolgreicher ist. Experten haben die jährlichen Kosten des Rauchens in Deutschland auf 30 bis 35 Milliarden geschätzt, denen lediglich Einnahmen von 14 Milliarden Euro aus der Tabaksteuer gegenüber stehen.
  • bei der ärztlichen Gebührenordnung primäre (aktive) Präventionsleistungen, die Beratung und das Gespräch mit dem Patienten stärker zu berücksichtigen. Derzeitig werden Ärzte, die sich Zeit für die Aufklärung nehmen, durch die ökonomischen Rahmenbedingungen und Anreizstrukturen der Vergütungssysteme nicht gefördert, sondern, im Gegenteil, vielfach benachteiligt.

Fazit und Kommentar: Der fragliche Nutzen von Screening- Untersuchungen wird für die Solidargemeinschaft teuer erkauft. Die Einsparungen bei einigen wenigen Patienten stehen in keinem Verhältnis zu den globalen Kosten. Der derzeitige „Früherkennungs-Aktionismus“ ist weniger mit der medizinischen Notwendigkeit als mit den Vergütungsstrukturen für Ärzte erklärbar. Legt man den Nutzen pro investierter Geldmenge zugrunde, so ist dieser bei der Vorbeugung (primäre Prävention) wesentlich günstiger als bei der Vorsorge-Früherkennung (sekundäre Prävention).

Quelle und Buch-Tipp:

Lungenkrebs vermeiden (Personalisierte Krebsvorsorge und Früherkennung)

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Über den Autor Prof Dr. Hermann Delbrück

Hermann Delbrück ist Arzt für Hämatologie – Onkologie und Sozialmedizin sowie Rehabilitation und physikalische Therapie und Hochschullehrer für Innere Medizin und Sozialmedizin. Während seiner Laufbahn in der experimentellen, kurativen und vor allem rehabilitativen Onkologie veröffentlichte mehrere Lehrbücher. Er ist der Herausgeber zahlreicher Ratgeber für Betroffene mit Krebs. Seit seiner Emeritierung 2007 befasst er sich vorrangig mit Fragen der Prävention von Krebs.

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