Brustkrebs: Demographische Risiken

Wie glaubhaft sind statistische Häufigkeitsangaben aus verschiedenen Ländern?

Die Frage, warum Menschen in einigen Regionen mehr, in anderen hingegen eher selten an Krebs erkranken, ist Gegenstand intensiver und teilweise kontroverser Diskussion. Nicht selten werden übereilte und falsche Rückschlüsse

aus gemeldeten Häufigkeitsangaben gezogen. Angaben zu demographisch bedingten Erkrankungsrisiken und Häufigkeiten sollten daher sehr kritisch interpretiert werden. Manchmal ist es angebrachter, eher von „Entdeckungs“- statt Erkrankungsrisiken zu sprechen. Viele Gründe lassen sich dafür anführen. Die statistischen Häufigkeitsangaben von Brustkrebserkrankungen in den verschiedenen Ländern und Erdteilen oder Kulturkreisen beruhen weitgehend auf Angaben von Sterberegistern, seltener auf solchen zur Erkrankungshäufigkeit, wie sie in modernen Krebsregistern dokumentiert werden. Häufigkeitsberichte (Inzidenz und Prävalenz) sind aber in keiner Weise identisch mit Angaben zur Sterblichkeit (Mortalität). Dies trifft auf Brustkrebserkrankungen in besonderem Maße zu.

Altersverteilung?

Die unterschiedlichen Altersverteilungen werden oft nicht berücksichtigt. Dabei ist die Krebshäufigkeit in einer Region mit einem hohen Anteil alter Menschen im Vergleich zu einer solchen mit einer eher jüngeren Bevölkerung allein schon aufgrund der unterschiedlichen Altersstruktur erhöht. Gleiches gilt für die Krebssterbefälle. Nur wenn die Altersverteilung in der Bevölkerung berücksichtigt wird (Altersspezifische Inzidenzraten), sind Berichte vertrauenswürdig. Auch ist die Qualität der in den Sterbebescheinigungen erwähnten Todesursachen äußerst unterschiedlich. Die meisten Brustkrebspatientinnen „sterben nicht am Krebs, sondern mit dem Krebs“, d. h. an anderen, altersbedingten Gebrechen. Der eine Arzt wird bei ihnen als Todesursache Brustkrebs angeben, ein anderer Herzschwäche oder ein weiteres Gebrechen.

Vorsorgeuntersuchungen?

Die meisten Statistiken geben keine Auskunft zu den in den jeweiligen Ländern praktizierten Vorsorgeuntersuchungen. Meldungen von Krebsvorstufen und latenten Karzinomen werden sehr unterschiedlich gehandhabt. In dem einen Land werden CIS Karzinome in den Statistiken als Krebserkrankung aufgeführt, in dem anderen als Krebsvorstufen. Je häufiger in einem Lande Krebsvorsorge-Früherkennungs-Untersuchungen erfolgen, desto häufiger werden dort Krebserkrankungen festgestellt und gemeldet. Insofern können wegen der unterschiedlichen ärztlichen Versorgung und „Vorsorge“-Strategien völlig falsche Eindrücke von der tatsächlichen Krebshäufigkeit entstehen. Es erscheint paradox, aber so manches weist darauf hin, dass die „Erkrankungshäufigkeit“ umso höher ist, je besser die medizinische Versorgung ist. Sicher ist, dass das Erkrankungsrisiko mit zunehmendem Alter deutlich ansteigt. Aus Ländern mit einer niedrigen Lebenserwartung sind daher Meldungen mit niedrigeren Erkrankungszahlen zu erwarten als aus solchen mit hoher Lebenserwartung.

Gibt es geographische und regionale Häufigkeitsunterschiede?

Trotz berechtigter Bedenken bzgl. der Zuverlässigkeit der aus den verschiedenen Regionen gemeldeten statistischen Häufigkeitsangaben besteht kein Zweifel daran, dass Brustkrebserkrankungen in einigen Regionen und Kulturkreisen unterschiedlich häufig vorkommen. Die Erkrankungshäufigkeit kann von Land zu Land, von Kontinent zu Kontinent bis zum Zehnfachen variieren. In keinem Land der Erde nimmt jedoch die Anzahl der Neuerkrankungen ab. Die unterschiedliche Häufigkeit lässt sich nur teilweise auf vererbbare rassische Besonderheiten zurückführen. Die relativ häufigen Brustkrebserkrankungen bei den Askenazys hängen allerdings vorwiegend mit der häufigen genetischen Hochrisiko-Genkonstellation (BRCA1/2) in dieser Bevölkerungsgruppe zusammen. Zumeist sind es andere Gründe, nämlich Umwelteinflüsse und unterschiedliche Lebensweisen. Dass Brustkrebserkrankungen bei Afroamerikanerinnen und Hispanierinnen so häufig sind, hängt auch mit den sozio-ökonomischen Bedingungen, dem Lifestyle und der medizinischen Versorgung dieser Bevölkerungsgruppen zusammen. In Ländern mit hohem Lebensstandard ist das Erkrankungsrisiko allgemein größer als in Ländern der Dritten Welt und des Fernen Ostens. Brustkrebserkrankungen sind in China wesentlich seltener, nehmen jedoch auch dort – parallel mit dem Lebensstandard und der Verstädterung – zu.

Das durchschnittliche Erkrankungsalter in China liegt im Übrigen im Schnitt bei 48 Jahren, also etwa zehn Jahre früher als in Europa. Auch innerhalb Europas gibt es spürbare Häufigkeitsunterschiede. In Europa ist die Neuerkrankungsrate in Belgien, Dänemark, Frankreich, Niederlande und in England am höchsten. Polen, Tschechien, Österreich und Norwegen bilden das Schlusslicht. Deutschland liegt im unteren Mittelfeld. Dort ist die Neuerkrankungsrate in Schleswig Holstein, Niedersachsen und im Bezirk Münster am höchsten. Thüringen, Sachsen, Sachsen Anhalt bilden das Schlusslicht (Robert Koch Institut 2010). Unterschiedliche Ernährungs- und Verhaltensweisen, aber auch die zeitlich verschobene Einführung von Screening Programmen, sind die wahrscheinlichsten Ursachen. Dass Brustkrebserkrankungen in Ostdeutschland weniger häufig als in Westdeutschland sind, soll an dem jüngeren Alter der Mütter zum Zeitpunkt der ersten Geburt liegen. Sicherlich ist auch von Bedeutung, dass Frauen in den neuen Bundesländern häufiger körperlich belastende Berufe ausüben, denn körperliche Inaktivität scheint ein bedeutender Risikofaktor zu sein. Der Atlas der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (www.gekid.de) zeigt die unterschiedliche Erkrankungshäufigkeit hierzulande.

Womit erklärt man die regionalen und geographischen Häufigkeitsunterschiede?

Krebsraten können sich in einer Bevölkerung innerhalb kurzer Zeiträume verändern; ein Effekt, der sich weniger mit Erbfaktoren als mit veränderten Umwelteinflüssen erklären lässt.. So hat der „westliche Lebensstil“ mit überreichlicher Ernährung bei relativer Bewegungsarmut nicht nur zu vermehrten Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes, sondern auch zu häufigeren Brustkrebserkrankungen in Deutschland beigetragen. Sogenannte Migrantenstudien unterstützen diese These. Japanerinnen, die nach Hawaii oder Kalifornien auswandern, wo sie sich anders als in Japan selbst ernähren und anderen Umwelteinflüssen ausgesetzt sind, erkranken wesentlich häufiger an Brustkrebs als ihre Vorfahren und als die in Japan verbliebenen Landsleute. Ähnlich erklärt man sich die viel häufigeren Krebserkrankungen bei Latinos, die in die USA ausgewandert sind. Die Nachkommen von Einwanderern aus einem Niedrigerkrankungsgebiet in ein Hochrisikogebiet entwickeln zunehmend das gleiche Krebsrisiko wie die Bevölkerung des Gastlandes. Die demographischen Häufigkeitsunterschiede hängen auch mit der uneinheitlichen Einführung der Krebsvorsorgeprogramme zusammen. So beobachtete man besonders in denjenigen Ländern einen deutlichen Anstieg von Brustkrebs, in denen die KrebsvorsorgeFrüherkennung eingeführt wurde. Auch scheint ein Zusammenhang mit der unterschiedlich häufigen Verschreibung von HormonErsatztherapien zu bestehen.

Wieso erkranken mehr Frauen in Nordeuropa als in Südeuropa?

Neben Zweifeln an der Glaubwürdigkeit der gemeldeten statistischen Erkrankungsdaten gibt es mehrere Hypothesen für das auffällige Nord-Süd-Gefälle. Einige Experten meinen, es läge an der unterschiedlichen Aufnahme von Vitamin D. Menschen im sonnenarmen Norden nehmen nämlich weniger Krebs schützendes Vitamin D auf. Wahrscheinlich liegt es aber auch an der der unterschiedlichen Lebens- und Ernährungsweise. Der hohe Fleischkonsum, das Übergewicht, der hohe Gehalt gesättigter Fettsäuren in der Ernährung, die relative Bewegungsarmut könnten die Ursache sein. Da Fettgewebe vermehrt Östrogene produziert und in den nördlichen Ländern Übergewicht verbreiteter als im Süden ist, könnte dies die dort häufigeren Brustkrebserkrankungen erklären. Südländerinnen sind im Allgemeinen auch schlanker und ihre Brustentwicklung ist geringer ausgeprägt. Auch die unterschiedlich ausgeprägte körperliche Aktivität wird als mögliche Ursache angeführt. Wegen der besseren klimatischen Verhältnisse, aber auch der geringeren Mechanisierung in der Arbeitswelt sind Südeuropäer körperlich aktiver. Die mediterrane Lebensweise hat sicherlich einen Einfluss.

Wie erklärt man sich die Häufigkeitszunahme in Ländern der Dritten Welt?

Die Verwestlichung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten werden häufig als Hauptgrund genannt. Hierzu gehören der zunehmende Konsum fetthaltiger und ballaststoffarmer Nahrungsmittel, das Übergewicht, der Bewegungsmangel und der steigende Alkoholkonsum. Natürlich haben auch die steigende Lebenserwartung und nicht zuletzt die verbesserte medizinische Versorgung sowie die zentrale Erfassung „gemeldeter“ Karzinome einen Einfluss.

Erkranken arme Menschen häufiger? Hat die Bildung einen Einfluss?

Armut ist ein Risikofaktor für gesundheitliche Beeinträchtigungen, auch für Krebs. Menschen mit niedrigem Einkommen, schlechter Ausbildung und geringer Bildung erkranken häufiger. Bei ihnen sind die Tumore bei der Diagnose auch häufig fortgeschritten. Nicht nur Brustkrebs, sondern die meisten Krebserkrankungen sind in der wirtschaftlich weniger privilegierten Bevölkerung häufiger. Verantwortlich hierfür sind die stärkere Exposition mit Krebs fördernden Stoffen im Privat- und Arbeitsleben, das häufigere Übergewicht, der verbreitete Alkohol- und Tabakkonsum, aber auch die fetthaltigere Ernährung sowie die körperliche Inaktivität und nicht zuletzt die geringere Inanspruchnahme von Krebsvorsorge-Angeboten (Couture et al. 2008, Stanley et al. 2013). Auch der hohe Fettund Fleischkonsum wird als mögliche Ursache diskutiert. Es erscheint paradox, aber gemäß Statistik konsumieren sozial Benachteiligte mehr Fleisch als Wohlhabende. In den USA gibt es in der sozial deklassierten schwarzen Bevölkerung wesentlich mehr Krebskranke als in der weißen Mittel- und Oberschicht. Ihr Erkrankungsalter ist zudem niedriger. Schlechtere soziale Bedingungen, besondere Lebensgewohnheiten, niedrigerer Bildungsstand und geringere Wahrnehmung von Vorsorge-Früherkennungs-Angeboten gelten als eigentliche Ursachen. Offensichtlich gelten die Beobachtungen jedoch nicht in allen Ländern. So sollen in Deutschland Migrantinnen und Angehörige aus den sozial schlechter gestellten Schichten weniger häufig an Brustkrebs erkranken. Hauptgründe hierfür könnten häufigere Geburten, aber auch die intensivere körperliche Aktivität sein. Migrantinnen haben im Allgemeinen sehr viel mehr Kinder und gehen bevorzugt körperlich belastenden Tätigkeiten nach. Allerdings ist bei ihnen die Prognose ungünstiger als bei den sozial besser gestellten deutschen Frauen.

Quelle und Leseempfehlung zur Brustkrebsvorsorge:

Brustkrebs vermeiden (Personalisierte Krebsvorsorge und Früherkennung)

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Hermann Delbrück ist Arzt für Hämatologie – Onkologie und Sozialmedizin sowie Rehabilitation und physikalische Therapie und Hochschullehrer für Innere Medizin und Sozialmedizin. Während seiner Laufbahn in der experimentellen, kurativen und vor allem rehabilitativen Onkologie veröffentlichte er mehrere Lehrbücher. Er ist der Herausgeber zahlreicher Ratgeber für Betroffene mit Krebs. Seit seiner Emeritierung 2007 befasst er sich vorrangig mit Fragen der Prävention von Krebs.